FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY 1.Dane dotyczące

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
1.Dane dotyczące wykonawcy
Nazwa:
................................................
Siedziba:
................................................
Adres poczty elektronicznej: ................................................
Strona internetowa:
................................................
Numer telefonu:
……........................................
Numer faksu:
……. ......................................
Numer REGON:
................................................
Numer NIP:
................................................
2.Dane dotyczące zamawiającego
Muzeum Pomorza Środkowego
Ul.Dominikańska 5-9
76-200 Słupsk
3.Zobowiązania wykonawcy
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na Usługę serwisową czterech central
pomp ciepła oraz klimatyzatorów w obiektach Muzeum Pomorza Środkowego w
Słupsku, oddział:Muzeum Wsi Słowińskiej w Klukach
Numer sprawy: MPŚ.X.23.230-4/1/2011 oferuję wykonanie zamówienia, zgodnie z
przedstawionymi w zaproszeniu do składania ofert warunkami za cenę:
Cena oferty za usługę serwisową i przeglądy:
cena netto...........................................................................................................zł
(słownie: ..............................................................................................................)
podatek VAT.......................................................................................................zł
cena brutto..........................................................................................................zł
(słownie: ...............................................................................................................)
Cena oferty za dojazd zł/km:
cena netto...........................................................................................................zł
(słownie: ..............................................................................................................)
podatek VAT.......................................................................................................zł
cena brutto..........................................................................................................zł
(słownie: ...............................................................................................................)
Cena oferty za 1 rh :
cena netto...........................................................................................................zł
(słownie: ..............................................................................................................)
podatek VAT.......................................................................................................zł
cena brutto..........................................................................................................zł
(słownie: ...............................................................................................................)
4.Oświadczam, że:
1. Wykonam zamówienie publiczne w terminie : …………………….
2. Termin płatności:.......... dni
3 Czas reakcji w przypadku :
-awarii niezagrażającej prawidłowemu funkcjonowaniu systemu grzewczego........................h
-awarii zagrażającej prawidłowemu funkcjonowaniu systemu grzewczego………………..h.
- sposób zgłaszania awarii: .......... .......... .................... .......... .......... .......... .......... ..........
.
5.Dokumenty
Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
6.Zastrzeżenie wykonawcy
Inne informacje wykonawcy:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)
Załącznik Nr 1
FORMULARZ CENOWY
Nazwa wykonawcy .................................................................................................
Adres wykonawcy
.................................................................................................
Miejscowość ................................................
Data .....................
dot.: postępowania o wartości szacunkowej nie przekraczającej progu stosowania ustawy z
dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz.
759 z p. zm) określonego w art. 4 pkt. 8, numer sprawy: MPŚ.23.230-4/1/2011
Nazwa zadania: Usługa serwisowa czterech central pomp ciepła oraz dwóch
klimatyzatorów w obiektach Muzeum Pomorza Środkowego w Słupsku,
oddział:Muzeum Wsi Słowińskiej w Klukach
Cenowa ofertowa za wykonanie przedmiotu zamówienia:
Lp. Przedmiot
1
1.
2.
3.
2
Cena za usługę
serwis. i przegląd
Cena za km
Cena za rh
Ilość
3
1
1
Cena jn.
netto
4
Netto
kwota
(kol.3xkol.4) VAT
5
6
km
h
Do formularza ofertowego należy przenieść każdą pozycję osobno.
.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)
Brutto
(kol.5+kol.6)
7
Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE
WYKONAWCY
Do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego o wartości szacunkowej nie
przekraczającej progu stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień
publicznych (t. j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z p.zm.) określonego w art. 4 pkt. 8,
numer sprawy : MPŚ.23.230/X/4/1/2011 na : Usługę serwisową czterech central pomp ciepła
i urządzeń grzewczych oraz dwóch klimatyzatorów w naszym oddziale Muzeum Wsi
Słowińskiej w Klukach .
.
Nazwa i adres Zamawiającego:
MUZEUM POMORZA ŚRODKOWEGO W SŁUPSKU
76-200 Słupsk
ul. Dominikańska 5-9
NIP 839-10-03-052
Dane dotyczące Wykonawcy:
Firma:………………………………..…..………..…………………………………………
Siedziba : ………………………………………..………………………………………….
Nr telefonu/fax:………………………………..…………………………………………….
Nr NIP:………………………………………………………………………… ………….
Nr Regon:…………………………………………..………………………………………
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców; w przypadku składania oferty przez podmioty występujące
wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum).
Uczestnicząc w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam,
że spełniam warunki opisane w ogłoszeniu o zamówieniu na podstawie art. 22 ust.1
ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. z 2010r. Dz. U. Nr 113,
poz.759 z poźn.zm.) dotyczące:
1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli
przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
2) posiadania wiedzy i doświadczenia;
3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do
wykonania zamówienia;
4) sytuacji ekonomicznej i finansowej.
………………………………………………..
……………………………………………………
Nazwa i adres Wykonawcy
(lub pieczątka firmowa)
Wykonawcę
....................................dn. ................ 2011 r.
Imienna pieczątka i podpis
osoby upoważnionej lub osób upoważnionych przez
Załącznik nr 3
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust.1 ustawy Prawo zamówień
publicznych w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego o wartości szacunkowej
nie przekraczającej progu stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień
publicznych (t. j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z p.zm.) określonego w art. 4 pkt. 8,
numer sprawy : MPŚ.23.230/X/4/1/2011 na : Usługę serwisową czterech central pomp
ciepła i urządzeń grzewczych oraz dwóch klimatyzatorów w naszym oddziale Muzeum
Wsi Słowińskiej w Klukach .
.
Nazwa i adres Zamawiającego:
MUZEUM POMORZA ŚRODKOWEGO W SŁUPSKU
76-200 Słupsk
ul. Dominikańska 5-9
NIP 839-10-03-052
Dane dotyczące Wykonawcy:
Firma:………………………………..…..………..……………………………………………
Siedziba : ………………………………………..…………………………………………….
Nr telefonu/fax:………………………………..……………………………………………….
Nr NIP:…………………………………………………………………………………….…..
Nr Regon:…………………………………………..………………………………………….
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców; w przypadku składania oferty przez podmioty występujące
wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum).
Uczestnicząc w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam,
iż nie podlegam wykluczeniu z niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia
publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia
2004 r. Prawo zamówień Publicznych (t.j. z 2010r. Dz. U. Nr 113, poz.759 z poźn. zm.)
……………………………………………………
Nazwa i adres Wykonawcy
(podpis lub pieczątka firmowa)
…………………………….
Imienna pieczątka i podpis osoby
upoważnionej lub osób upoważnionych
przez Wykonawcę
.....................................dn. ................ 2011 r.