OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OSIĄGNIĘTEGO DOCHODU

Załącznik nr 2
………………………………….
Miejscowość, data
………………………………….
Imię i nazwisko oświadczającego
………………………………….
Adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OSIĄGNIĘTEGO DOCHODU
Oświadczam, że:
Średni miesięczny dochód brutto na jednego członka w mojej rodzinie z
okresu ostatnich trzech miesięcy mieści się w przedziale
PRACOWNIK
EMERYT /RENCISTA
do 1300 PLN
1301 - 2100 PLN
2101 - 3000 PLN
3001 - 4000 PLN
4001 - PLN i powyżej *
do 1000 PLN
1001 - 1300 PLN
1301 - 1600 PLN
1601 - 2000 PLN
2001 - PLN i powyżej *
Liczba członków rodziny: ………………… osób
. Proszę o uwzględnienie sytuacji szczególnej *:
- jestem osobą samotną
- jestem osobą samotną i wychowuję dzieci
- mam rodzinę wielodzietną (powyżej 4 osób)
- choruję przewlekle
- mam dziecko wymagające specjalnej troski
* - odpowiednio zaznacz krzyżykiem
Zgodnie z §12 ust. 3 Regulaminu ZFŚS: „osoba korzystająca ze świadczeń funduszy, która złożyła oświadczenie
niezgodne z prawdą, przedłożyła sfałszowany dokument lub w inny sposób świadomie i celowo wprowadziła
pracodawcę w błąd podlega odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu Karnego, ponadto zostaje
pozbawiona prawa do korzystania z Funduszu na okres 2 lat.”
Prawdziwość wyżej podanych informacji mogę potwierdzić przedstawiając, na życzenie Komisji Socjalnej , kopię
rozliczenia rocznego na druku PIT, zaświadczenia o dochodach: pracownika zatrudnionego w innym zakładzie
pracy; współmałżonka; dziecka lub innego uprawnionego członka rodziny; zaświadczenia o uczęszczaniu dziecka do
szkoły; decyzję Powiatowego Urzędu Pracy o zasiłku dla bezrobotnych lub o przyznaniu statusu bezrobotnego bez
prawa do zasiłku; decyzję o przyznaniu emerytury, renty lub zasiłku- świadczenia przedemerytalnego wraz z
ostatnią decyzją waloryzacyjną itp.
................................................
podpis oświadczającego