Pobierz PDF - Razem Łatwiej

Komentarze

Transkrypt

Pobierz PDF - Razem Łatwiej
s tr. 1 3 -1 4
BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ PARTNERZY
www.privateden.com
BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ
BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ KSZTAŁTOWANIE FUNKCJI MÓZGU
I ROZWOJU PSYCHORUCHOWEGO
W ASPEKCIE FIZJOLOGII I
Autor: Marek Boberski, fizjoterapeuta, od
10 lat pracuje zgodnie z neurorozwojową
koncepcją NDT-Bobath
NEUROSTYMULACJI
Chcielibyśmy przedstawić temat jakim jest masaż
i jego w pływ na wcześniaka ze względu na coraz
większe zainteresowanie wspieraniem rozwoju dzieci
przedwcześnie urodzonych. Masaż jako jedna z form
wspierania dzieci wykorzystująca modyfikację dotyku,
który ma regulować napięcie mięśniowe, akcję serca oraz
stany emocjonalne. Zainteresowanie masażem wynikało
z pozytywnych doniesień na temat wykorzystywania
terapii „skóra do skóry” np. kangurowanie.
oraz stan neurobehawioralny.
Biorąc pod uwagę to, że dotyk jest
obecny niemalże w każdej sytuacji,
w której znajduje się dziecko,
postanowiono wdrożyć badania, które
będą mogły w sposób obiektywny
wskazać znaczenie jednej z form
Masaż zwykle wykorzystywany był w terapii albo jako
forma wsparcia dzieci urodzonych o czasie, u których
stwierdzano
problemy
napięcia
mięśniowego,
opóźnienie
rozwoju
psycho-ruchowego
lub
stany pobudzenia emocjonalnego związanego
z zaburzeniami snu. Przeniesienie masażu na
grunt kliniczny i wykorzystywanie go dla wsparcia
wcześniaków wymagało podjęcia badań, które wykażą
czy masaż jest bezpieczny oraz czy nie wprowadza
stanów mogących wpłynąć negatywnie na saturację,
elektryczną funkcję mózgu, krążenie mózgu oraz stany
behawioralne.
Fizjoterapia jest uznaną metodą postępowania na
wszystkich etapach leczenia i terapii neurorozwojowej
dzieci. Jednym z wielu sposobów postępowania jest
masaż.
Liczne doniesienia naukowe pozwalają na wdrażanie
masażu do terapii dzieci przedwcześnie urodzonych.
Jest to metoda lecznicza możliwa do zastosowania
zarówno w oddziale neonatologii, jak i w domu. Masaż
ma wpływ na wzrost mózgowego krążenia krwi,
dojrzewanie zapisu aEEG oraz na wzrost objętości mózgu
u dzieci przedwcześnie urodzonych. Zbadano również
wpływ masażu na rozwój mózgu, a w szczególności
na rozwój systemu wzroku w grupie zdrowych
wcześniaków urodzonych pomiędzy 30 a 33 tygodniem
wieku ciążowego. Przedstawiono, że masaż wpływa na
dojrzewanie wzrokowych potencjałów wywołanych (VEPs)
i ostrość wzroku. Zaobserwowano również przyspieszenie
dojrzewania mózgu w zapisie elektroencefalograficznym
u niemowląt masowanych.
Dotyk
wpływa na ustrój dziecka urodzonego
przedwcześnie, ponieważ to on dominuje podczas
wszystkich interwencji medycznych oraz pielęgnacyjnych.
Dotyk jako jeden z najszybciej funkcjonujących zmysłów
człowieka kształtuje drogi czuciowo-korowe w rozwoju
wewnątrzłonowym już od 12 tygodnia życia płodowego. To
on wywiera wpływ na spontaniczne zachowania ruchowe
dziecka oraz kształtuje system czuciowy, który w istotny
sposób wpływa nie tylko na rozwój psychoruchowy, ale
również na stymulowanie i utrzymywanie podstawowych
funkcji życiowych, takich jak oddech, akcja serca, które
w sposób znamienny wpływają na saturację, zapis aEEG
wsparcia wcześniaka, jaką jest masaż. Pierwsze wzmianki
dotyczące masażu pojawiły się w księgach Kung-fu już
w 3000 l.p.n.e.
Natomiast w latach 1800 p.n.e były
już pierwsze konkretne informacje dotyczące masażu
i jego znaczenia dla człowieka. Masaż, jako działanie
medyczne został wprowadzony przez Ambrożego Paré
(1517-1570). To on ogłosił masaż jako oficjalną metodę
leczenia. Masaż dotarł do rangi uniwersytetu w XIX - XX
wieku dzięki Izydorowi Zabłudowskiemu (1851-1906).
W pracy posłużono się koncepcją masażu, która była
przekazywana z pokolenia na pokolenie w Indiach. Masaż
był wykonywany przez matki, aby wpływać na dzieci,
które były niespokojne i miały trudności w podejmowaniu
pokarmu lub trudności ze snem. Był on powszechnie
stosowany i traktowany, nie w kategorii postępowania
medycznego, a raczej w kategorii pielęgnacji. Z Indii do
Europy masaż Shantali przywiózł francuski ginekologpołożnik Frederick Leboyer. Rozpowszechnianie tej
koncepcji masażu nastąpiło w latach 80 zeszłego
stulecia.
Biorąc pod uwagę, że poród przedwczesny osłabia
reakcję na stres u wcześniaków,
ze względu na
przerwanie fizjologicznego dojrzewania autonomicznego
układu nerwowego, wcześniaki wykazują przedłużoną
i nieprawidłową reakcję układu współczulnego na stres.
BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ Terapia masażem może wspierać rozwój autonomicznego
układu nerwowego. Masaż wpływa na dojrzewanie
aktywności elektrycznej mózgu i sprzyja procesowi
zbliżonemu do obserwowanego w macicy.
Wsparcie rozwoju w ujęciu wieloprofilowym wymaga
precyzyjnego dostosowania sposobu stymulacji dziecka,
aby zoptymalizować ilość i jakość bodźców, które mają
na celu wsparcie kształtowania systemów ustroju .
Rozwój osobniczy człowieka związany jest z własną
tendencją do osiągania coraz wyższego sposobu
funkcjonowania w środowisku. Środowisku związanego
z rozwojem wewnątrz i zewnątrz łonowym. Środowisko,
które wywiera znamienny wpływ na podejmowanie prób
charakterystycznych dla danego okresu rozwoju lub
prób adekwatnych do funkcji OUN. Podejmowane próby
pozwalają na kształtowanie form i funkcji ruchowych,
behawioralnych, społecznych. Istotne znaczenie wnosi
jakość podejmowanych funkcji, ponieważ w sytuacji
braku równowagi pomiędzy percepcją, a zależnościami
temat stanowi powód do dyskusji, ze względu na wiele
wątpliwości dotyczących fizjologicznych aspektów masażu
w stosunku do wcześniaków. Główne wątpliwości to takie,
na ile masaż organizuje, a w jakim stopniu dezorganizuje
OUN wcześniaków. Kiedy mówimy o masażu, a kiedy
o dotyku. Gdzie znajduje się granica pomiędzy dotykiem,
a masażem, gdyż w istocie jedno zawiera drugie oraz
jest nierozerwalną i zależną od siebie formą wywierania
wpływu na kształtowanie człowieka.
Masaż poprzez eksteroreceptywną stymulację może
wpływać na rozwój układu nerwowego. Stymulacja
układu nerwowego jest istotna zarówno w kształtowaniu
funkcji mózgu spójnej z rozwojem psycho-ruchowym
dziecka, jak
i minimalizowaniem
potencjalnych
zagrożeń rozwojowych. Masaż wcześniaka ma wpływ
na przyrost masy ciała [25,26,27,99], regulację napięcia
mięśniowego, organizację ruchów, szybsze zasypianie
i wydłużenie czasu snu, wzrost poziomu insuliny, oraz
obniża zagrożenie hiperbilirubinemią . Masaż wpływa
również na spadek hormonów stresowych, co
w konsekwencji skraca czas hospitalizacji dziecka,
poprawia rozwój neurobehawioralny oraz zwiększa
aktywność immunologiczną.
Masaż wcześniaka może mieć wpływ na krążenie
krwi (w tym mózgowe krążenie krwi), oddychanie
i utlenowanie krwi.
środowiskowymi istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia
mechanizmów kompensacyjnych, które w konsekwencji
mogą doprowadzić
do kształtowania
funkcji
patologicznych.
Do grupy szczególnie wrażliwej zalicza się dzieci urodzone
przed fizjologicznym terminem porodu. Dzieci urodzone
przedwcześnie stanowią grupę populacji, wśród której
obserwuje się szczególną wrażliwość na środowisko
zewnętrzne. Niedojrzały system nerwowy, który zmuszony
jest podjąć edukację funkcjonalną w warunkach nie
zawsze sprzyjających dla formowania wielopoziomowego
rozwoju. Począwszy od sfery behawioralnej, ruchowej,
a skończywszy na rozwoju sfery społecznej, która pozwala
na uzyskanie najwyższego możliwego poziomu rozwoju,
stanowiącego o samodzielności. Wcześniaki ze względu
na przerwanie rozwoju w środowisku biologicznym
narażone są na wcześniejsze i intuicyjne interpretowanie
bodźców przez układ nerwowy, który nie do końca jest
wstanie podjąć aktywność ruchową zgodną z potrzebami
dziecka.
Oprócz form pielęgnacyjno-terapeutycznych istotną rolę
odgrywa masaż, który może być wykonywany przez
rodziców oraz personel medyczny po wcześniejszym
instruktażu. Masaż noworodka, dzięki któremu
można wywierać wpływ na stan behawioralny, układ
immunologiczny, krążenia oraz układ nerwowy. Podjęty
BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ
Zainteresowanie fizjoterapią z wykorzystaniem
masażu metodą Shantali wynika z założenia,
że jej zastosowanie poprawia wyniki leczenia
noworodków
donoszonych
i
wcześniaków.
Przyspiesza zarówno dojrzewanie, jak i wzrost
noworodka oraz wpływa na zmniejszenie skutków
jatrogennych
wielomiesięcznej,
intensywnej
terapii, skrócenie hospitalizacji i zmniejszenie
kosztów leczenia. Jednakże dotychczas nie było to
potwierdzone w wielu obszarach funkcjonowania
noworodka i wymaga dalszych badań .
Celem pierwszym w neonatologii jest przeżycie
wcześniaków, a celem równoległym jest zachowanie
jakości ich życia, dla którego masaż ma znaczenie.
Przeprowadzone badania miały na celu weryfikację
bezpośrednich skutków masażu na zapis aEEG, mózgowe
krążenie krwi oceniane metodą Dopplerowską, saturację
(SaO2) i puls.
Postępowanie terapeutyczne dzieci rozpoczynano
do niedawna w momencie widocznych problemów
funkcjonalnych, np. opóźnienie siadania lub wstawania
i zwykle był to czas około 1r.ż. Obecnie wsparcie
dzieci rozpoczyna się dużo wcześniej, już w momencie
predyspozycji do nieprawidłowego rozwoju. Pewne
zależności rozwoju ruchowego związane są z czynnikami,
które mogą wpłynąć na zaburzenie harmonijnego rozwoju
ruchowego lub predysponować do niepełnosprawności.
W Polsce rodzi się 22 993 wcześniaków z masą
ciała poniżej 2500 gram. W ciągu ostatnich kilku lat
przeżywalność noworodków z małą <1500 gram i ze
skrajnie małą masą <1000 gram ciągle rośnie, co w istotny
sposób wpływa na wzrost problemów rozwojowych
w postaci mózgowego porażenia dziecięcego [39].
Obecnie przeżywają niemal wszystkie wcześniaki, zatem
dąży się do poprawy jakości ich życia i umożliwienia
prawidłowego rozwoju psychomotorycznego tak, aby
mogły osiągać pełnię ludzkich możliwości w dalszym
życiu. Najmniejsze wcześniaki pozostają do 4 miesięcy
w intensywnej terapii i występują u nich powikłania
pod postacią encefalopatii o różnej etiologii, retinopatii
wcześniaczej, przewlekłej choroby płuc, krwawień do
mózgu z pokrwotocznym wodogłowiem oraz zaburzeń
rozwoju psychomotorycznego.
Rozwój neonatologii jako dziedziny medycznej datuje się
od lat 60. Zgon dziecka 2000 gram pary prezydenckiej
USA zapoczątkował dyskusję na temat możliwości
przeżycia wcześniaków. Rozwój neonatologii w krótkim
czasie skutkował przeżyciem dzieci z coraz mniejsza
masą ciała. Aktualnie przeżywają niemal wszystkie dzieci
z 24 tygodnia wieku ciążowego i masą ciała powyżej 500
gram. Część z tych dzieci prezentuje deficyty rozwojowe
będące wynikiem wcześniactwa i intensywnej terapii.
Niezwykle ważnym problemem współczesnej neonatologii
jest ochrona jakości życia przeżywających wcześniaków
i dbałość o dalszy psychomotoryczny rozwój. Długotrwały
pobyt w Oddziałach Intensywnej Terapii trwający
kilka miesięcy jest również czasem, który winien być
wykorzystany na stymulację neurorozwojową dziecka.
Masaż wcześniaka w warunkach intensywnej terapii
ma wspierać rozwój dziecka, poprawiać efektywność
procedur medycznych i jednocześnie stanowić wsparcie
rozwoju wcześniaka. Po 3 miesiącach pobytu w oddziale
wcześniak wypisywany jest do domu przed terminem
fizjologicznego porodu często w granicach 2000 gram.
Dziecko wymaga zaangażowania w podstawowe
aktywności ruchowe.
Wcześniaki wymagają pomocy w nienaturalnym i trudnym
dla siebie środowisku zewnątrzmacicznym. Potrzebują
wsparcia w podstawowych czynnościach życiowych, jak
oddychanie, jedzenie, ułożenie ciała. Wsparcie wymaga
dotyku ze względu na jego znaczenie w kontekście
rozwoju dziecka, jak również stanowi podstawę
rozwoju macierzyństwa. Nad znaczeniem dotyku
i jego możliwościami terapeutycznymi pojawia się coraz
częstsza dyskusja pomiędzy naukowcami, być może ze
względu na wszechstronne możliwości jego stosowania,
jak również to, że do jego wykorzystania wymagana
jest jedynie wiedza. Dotyku, którego trzeba nauczyć,
aby nie dezorganizować układu nerwowego dziecka, by
mogło asymilować się ze środowiskiem zewnętrznym
w jak najbardziej przyjazny sposób nie zaburzając
homeostazy ustroju. Dotyk stanowi istotny element
stymulacji neurorozwojowej. Jest formą prowadzenia
z dzieckiem dialogu, może zarówno wspomóc jak
i zaburzyć rozwój dziecka, dlatego istotny jest sposób
w jaki dotykamy dziecko. Wszelkie czynności manualne
od najdelikatniejszych do intensywnych są w stanie
zaburzyć podstawowe funkcje życiowe i doprowadzić do
powikłań jatrogennych zagrażających bezpieczeństwu.
Zatem z jednej strony terapia manualna jest niezbędna,
a z drugiej strony może stanowić zagrożenie dla dziecka.
Dlatego powinny być zachowane zasady prawidłowej
kwalifikacji wcześniaków do każdego rodzaju terapii,
jak również podczas jej realizacji zachowanie zasad
bezpieczeństwa.
Jednym z trudniejszych zadań w postępowaniu
z wcześniakiem jest jakość stymulacji oraz optymalizacja
bodźcowania dziecka. Masaż wcześniaka może
przynosić korzyści, ale również ma swoje ograniczenia
wynikające ze stanu ogólnego dziecka i zdolności do
tolerancji dotyku. Wcześniaki niestabilne klinicznie,
w ciężkim stanie, ze skrajnie małą masą ciała mogą nie
tolerować masażu. Może dojść do desaturacji, zaburzeń
w aEEG oraz zmian w mózgowym krążeniu krwi. Masaż
wcześniaka może mieć także pozytywny wpływ na
czynność bioelektryczną mózgowia, mózgowe krążenie
krwi oraz SaO2. Postanowiono zbadać wpływ masażu na
mózgowe krążenie krwi, zapis aEEG, SaO2 i częstość
pulsu przed, w trakcie i po zakończeniu interwencji
medycznej u wcześniaków. Dużym wyzwaniem dla opieki
neonatologicznej jest poprawa wyników funkcjonowania
wcześniaków. Kwestie w jaki sposób kontrolować różnego
rodzaju stymulację, zapewnić odpowiednie wsparcie
sensoryczne i utrzymać jakość życia wcześniaków
na najwyższym możliwym dla nich poziomie staje się
centralnym punktem opieki prowadzonej w Oddziałach
Intensywnej Terapii Noworodka. Dlatego też bardzo ważne
jest, aby zgłębiać wiedzę przedstawiającą znaczenie
interwencji medycznych dla wcześniaków oraz to, w jaki
sposób modyfikować postępowanie tak, aby poprawiało
ono rozwój i jakość życia wcześniaków.
W kolejnej odsłonie przedstawimy problemy związane
z asymetrycznymi zachowaniami dzieci, które stanowią
jeden z problemów rozwojowych.
ZDJĘCIA: źródło Fotolia.com
reklama
BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ
STYMULACJA APARATU
ARTYKULACYJNEGO
NOWORODKA
Autor: Agata Piechowicz, logopeda,
pedagog, konsultant wczesnej interwencji
logopedycznej i terapeutycznej, doradca
laktacyjny, instruktor szkoły rodzenia
i masażu niemowlęcego.
W przypadku dzieci, u których wcześnie wykryto
nieprawidłowości obserwuje się zaburzone odruchy
reakcji oralnych. Stymulacja aparatu artykulacyjnego
powinna być prowadzona przez logopedę już na oddziale
noworodkowym, o ile konsultacja taka jest możliwa
lub od razu po opuszczeniu oddziału. Celem jej jest
normalizacja wrażliwości okolic ust i wnętrza jamy ustnej,
stymulacja niewykształconych odruchów fizjologicznych
oraz redukcja przetrwałych odruchów patologicznych:

masaż całego mięśnia okrężnego warg,

drażnienie rynienki wargi górnej,

domykanie żuchwy,

masaż języka i masaż policzków (zewnętrzna strona)
od skroni ku kącikom ust.
Wygórowana odruchowa reakcja ssania:

stymulacja delikatna, palec mokry, ciepły,

masaż wałka dziąsłowego, pobudzanie okolicy
poprzez obrót palca, rysowanie „pętelek”, delikatne
przesuwanie poza granicę wałka,

powolny masaż całej powierzchni języka ruchem
okrężnym,

masaż dziąseł ruchem wolnym „wałeczkowatym”,
przy intensywnym ślinieniu w kierunki przeciwnym do
kierunku wzrostu zębów.
•
Obniżona lub wygórowana reakcja kąsania – opóźnia
rozwój artykulacji i żucia.
Obniżona odruchowa reakcja kąsania:
•
Obniżona lub wygórowana reakcja ssania – zaleca
się masaż języka oraz masaż warg, aby poprawić
pracę mięśnia okrężnego warg.
Obniżona odruchowa reakcja ssania:

stymulacja krótka, zdecydowana, z wibracją, palec
mokry, zimny,

podnoszenie masy języka (apeksu i korony) ku górze,
palec w pozycji bocznej,
10 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ

stymulacja żuchwy poprzez kontrolę szczęki,

masaż wzmacniający mięśnie policzków,

usprawnianie mięśnia okrężnego warg.

Wygórowana odruchowa reakcja kąsania:

masaż zewnętrznej strony dziąseł,

wycofywanie reakcji powyżej 4 miesiąca życia
(przyspieszenie lub niedopuszczenie do zwarcia).
„Stymulacja aparatu artykulacyjnego
powinna być prowadzona
przez logopedę już na oddziale
noworodkowym, o ile konsultacja
taka jest możliwa lub od razu
po opuszczeniu oddziału. Celem
jej jest normalizacja wrażliwości
okolic ust i wnętrza jamy ustnej,
stymulacja niewykształconych
odruchów fizjologicznych oraz
redukcja przetrwałych odruchów
patologicznych”
Wyróżniamy dwa etapy wygaszania:
→ przyspieszamy realizację tego odruchu czyli
zabieramy palec zanim dziecko zamknie szczęki
i powtarzamy to trzykrotnie,
→ wkładamy palec diagonalnie przytrzymujemy brodę,
tak aby odruch nie mógł się zrealizować i powtarzamy
ten ruch trzykrotnie.
•
Obniżona lub wygórowana reakcja zwracania – ważna
reakcja obronna zapobiegająca zakrztuszeniu.
występuje z wygórowanym odruchem wypychania
i hipertonią.
•
Zniesienie odruchu wargowego – dziecko nie reaguje
na bodziec działający na wargi (trudności ze ssaniem,
dziecko nie gaworzy, może świadczyć o MPD).
•
Wrażliwość na dotyk twarzy – rozpoczynamy
masażem barków i szyi, po czym przechodzimy
do masażu twarzy, zaczynając od czoła ruchem
pętelkowym do stawów żuchwowych, następnie
masujemy kciukami, od skrzydełek nosa do skroni,
kończąc na masażu wargi górnej, brody i kości żuchwy.
Następnie obszczypujemy i głaszczemy, a na koniec
wykonujemy masaż warg – żuchwę podpieramy
kciukiem, palcem wskazującym rozciągamy wargi
i wykonujemy „cmokanie”.
•
Wygórowany odruch wypychania – dziecko „strzela”
smoczkiem, co wskazuje na nadmierne napięcie
mięśniowe, zmniejszamy ten odruch poprzez masaż.
Obniżona odruchowa reakcja zwracania:

masaż podniebienia twardego na granicy podniebienie
miękkiego,

masaż środkowej części języka w kierunku
grzbietowym; często występuje przy hipotonii.
Wygórowana odruchowa reakcja zwracania:

stopniowe przesuwanie granicy odruchu w zależności
od lokalizacji zgodnie z zasadami masażu jamy
ustnej – do trzykrotnego wystąpienia reakcji; często
Masaże
poszczególnych
narządów
artykulacyjnych:
Mali pacjenci wykazujący trudności w koordynacji ssania, połykania i oddychania, patologiczne
wysuwanie języka, nadmierne ślinienie, nieprawidłowe ułożenie szczęki i żuchwy powinny
być wspomagane terapią ustno-twarzową wg
koncepcji Rodolfo Castillo Moralesa już od
pierwszych dni życia. Metoda ta łączy w sobie
elementy rehabilitacji sensorycznej, ćwiczeń
logopedyczno-gimnastycznych,
aktywizacji
mięśni mimicznych oraz leczenia ortopedyczno-szczękowego. Masaż narządów artykulacyjnych daje dzieciom możliwość odbierania
wrażeń czuciowo-ruchowych, a stymulacja
twarzy poprawia funkcjonowanie jej mięśni
i czucia.
Masaż policzków, podbródka i czoła – delikatnymi ruchami masujemy policzki od nosa
i warg w kierunku skroni. Kciukami podtrzymujemy brodę dziecka, tak aby wargi były złączone. Zmieniamy nacisk i szybkość ruchów, początkowo powoli i delikatnie, a następnie silniej
i szybciej. Lekko obszczypujemy masowaną
okolicę i ponownie przechodzimy do masowania i głaskania.
BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 11
Masaż warg – wykonujemy poprzez rozciąganie i ściąganie ich, lekkie szczypanie i głaskanie. Kciuk układamy
pod brodą, a palec wskazujący i środkowy masują złączone wargi.
Masaż żuchwy – wykonujemy delikatne, rytmiczne
i płynne ruchy ku dołowi i ku górze, łączymy ruchy poziome
z pionowymi, jak przy żuciu. Odpowiednie napięcie mięśni
żuchwy i języka ułatwia dziecku żucie i połykanie.
Masaż szyi – wykonujemy od dołu ku górze ruchem
głaskającym pionowym.
Masaż wewnętrzny – zaczynamy od grzbietowej
powierzchni języka przesuwając palec ruchami kolistymi
podłużnie lub poprzecznie, najpierw po jednej stronie,
a następnie po drugiej stronie nasady, aż do wystąpienia
odruchu wymiotnego. Potem masujemy brzegi języka,
kierując się od czubka ku jego nasadzie. Czubek
języka chwytamy delikatnie w palce i masujemy ruchem
rozgniatającym. Język przesuwamy w płaszczyźnie
poziomej i pionowej, dotykamy go energicznie krótkim
ruchem pulsującym, aby sprowokować odruch cofania
się.
Masaż dziąseł – dolne masujemy w kierunku od góry do
dołu, a dziąsła górne od dołu ku górze. Masaż dziąseł
pobudza odruch żucia i dlatego wykonujemy go jako
ostatni przed posiłkiem.
Masaż wędzidełka podjęzykowego – niedorozwój
wędzidełka może być różnego stopnia i nasilenia,
od lekkiego, po silne zgrubienie, a nawet całkowite
unieruchomienie języka. Kiedy wędzidełko jest
zbyt krótkie, znacząco ogranicza ruchy języka, co
w konsekwencji prowadzi do utrwalenia nieprawidłowego
wzorca ssania i połykania oraz powoduje wady wymowy
takie jak seplenienie międzyzębowe, które nie pozwala
na uniesienie czubka języka do góry oraz nieprawidłową
realizację głoski „l” i „r” w przyszłości. Wszelkie ćwiczenia
mające na celu rozciąganie fałdu
podjęzykowego,
polegają na podciąganiu i energicznym wywijaniu czubka
języka ku górze, oczywiście z wyczuciem, tak aby nie
doprowadzić do rozerwania. W sytuacjach gdy fałd jest
zbyt gruby konieczny jest zabieg frenotomii (podcięcie
chirurgiczne), gdyż samo wyćwiczenie nie przyniosłoby
oczekiwanego rezultatu.
Masaż podniebienia twardego i miękkiego – masujemy
w kierunku od wałka dziąsłowego ku tyłowi, najpierw
po jednej, później poi drugiej stronie linii środkowej.
Następnie płynnym ruchem przechodzimy do masażu
wewnętrznej strony policzków i warg. Podniebienie
dziecka jest bardzo elastyczne i delikatne, stąd masaż
nie może być zbyt drażniący.
ZDJĘCIA: źródło Fotolia.com
reklama
12 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ
ZABURZENIA
KATABOLIZMU TYROZYNY TYROZYNEMIA
Autor: Anna Walat1, Michał Skoczylas2
Anna Walat – studentka Wydziału Lekarskiego Pomorskiego
Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, uczestniczka Studenckiego
Koła Naukowego Chorób Rzadkich PUM
1
2
Michał Skoczylas – lekarz i doktorant w Klinice Patologii Noworodka
Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 2 Pomorskiego
Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, opiekun Studenckiego Koła
Naukowego Chorób Rzadkich PUM
Utrzymywanie równowagi biologicznej organizmu
człowieka jest możliwe dzięki zdolnościom do produkcji
substancji będących jego składnikami ale i rozkładu
niektórych substancji złożonych, który zachodzi i w stanie
zdrowia i w stanie choroby. W okresie rozwoju osobniczego
człowieka dominują procesy syntezy nowych substancji.
Ten rodzaj reakcji chemicznych określa się nazwą
anabolizm. Reakcje rozkładu to katabolizm, który dominuje
w czasie znacznego wysiłku fizycznego, w przebiegu
wielu chorób oraz w okresie starości. Nie oznacza to,
że katabolizm substancji składowych organizmu nie
zachodzi wcale w okresie dzieciństwa. Jeżeli reakcje
te zachodzą prawidłowo i w niewielkim nasileniu, ich
skutki nie są zauważalne klinicznie. Należą wówczas do
ogółu reakcji biochemicznych utrzymujących równowagę
stanu zdrowia. Reakcje rozkładu dużych cząsteczek
organicznych są katalizowane przez wyspecjalizowane
enzymy. Brak lub zmniejszenie aktywności enzymów
może prowadzić do poważnych zaburzeń stanu zdrowia.
Aminokwas o nazwie tyrozyna jest składnikiem białek
organizmu człowieka. W procesach degradacji białek
uwalniane są, oprócz cząsteczek innych aminokwasów,
pojedyncze cząsteczki tyrozyny, które również uczestniczą
w reakcjach własnego rozkładu. Wrodzony brak enzymów
szlaku rozkładu tyrozyny powoduje gromadzenie się
szkodliwych metabolitów pośrednich, które powodują
uszkodzenie wątroby i nerek. Brak fumaryloacetoacetazy
(hydroksylazy fumaryloacetooctanowej) spowodowany
mutacją w genie FAH jest nazywany tyrozynemią typu
I lub tyrozynozą.
W zależności od czasu wystąpienia objawów wyróżnia
się postać ostrą i przewlekłą tyrozynozy. W ostrej postaci
choroby objawy u dziecka pojawiają się wkrótce po
urodzeniu, w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia.
Wynikają one z uszkodzenia wątroby przez produkty
zaburzonego metabolizmu tyrozyny – bursztynyloaceton
i bursztynyloacetooctan. Niewydolność wątroby ujawnia
się jako żółtaczka, krwawienia z nosa i obniżony
poziom glukozy we krwi. Później pojawia się wzdęcie
brzucha, może rozwinąć się wodobrzusze, obrzęki rąk
i nóg. Wątroba i śledziona są powiększone. Zastój żółci
w wątrobie doprowadza do jej marskości, dzieci wtedy są
kwalifikowane do jej przeszczepienia. Niewydolność nerek
przebiega jako martwica kanalików nerkowych i zaburzenia
wchłaniania zwrotnego związków, które są nadmiernie
wydalane z moczem (tj. aminokwasy, glukoza, fosforany),
co jest określane jako zespół Fanconiego – De Toniego –
Debrégo lub nerkowy zespół Fanconiego. Mogą pojawiać
się napady silnego bólu brzucha, jak w schorzeniach
wymagających pilnej interwencji chirurgicznej. Występuje
hipoglikemia. Dzieci chore na tyrozynemię słabo
przyrastają na masie. Choroba może doprowadzić także
do uszkodzenia wzroku i układu nerwowego, zaburzając
rozwój psychoruchowy i umysłowy dziecka.
W przypadku choroby przewlekłej objawy pojawiają się
później i są łagodniejsze, jednak może rozwinąć się
marskość wątroby i przerost mięśnia sercowego, krzywica
oporna na witaminę D. Nie wszystkie objawy muszą
wystąpić u każdego dziecka chorego na tyrozynemię.
Niedobór wątrobowej aminotransferazy tyrozyny,
wynikający z mutacji genu TAT, skutkuje rozwojem
tyrozynemii typu II, która objawia się opóźnieniem wzrostu
i rozwoju, wrzodami rogówki, bolesnym rogowaceniem
skóry rąk i podeszew oraz zwiększeniem stężenia tyrozyny
w surowicy krwi stwierdzanym w badaniach dodatkowych.
Nie stwierdza się bursztynyloacetonu w moczu.
Zbyt mała aktywność enzymu o nazwie dioksygenaza 4hydroksyfenylopirogronianowa prowadzi do tyrozynemii
typu III (tyrozynemii noworodków). Choroba jest wynikiem
mutacji w genie HPD a cechuje się zwiększeniem
stężenia tyrozyny w surowicy krwi i nasilonym wydalaniem
pochodnych tyrozyny z moczem oraz łagodnym
opóźnieniem rozwoju umysłowego i występowaniem
drgawek. W przebiegu tyrozynemi typu III zwykle nie
występują zmiany w wątrobie charakterystyczne dla
tyrozynozy.
Wszystkie z powyższych chorób są dziedziczone
autosomalnie recesywnie. Jeżeli u dziecka rozpozna
się tyrozynemię, ważne jest aby rodzice mieli możliwość
skorzystania z porady genetycznej. Mimo, że częstość tej
choroby nie jest duża, występuje u jednego noworodka
na 100 000 urodzeń, jej powikłania są groźne dla życia
dziecka. Badania przesiewowe noworodków pod kątem
BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 1
tyrozynemii nie są rozpowszechnione.
we krwi i w moczu. Okresowe badania
„Tyrozynemia musi
Z
powodu
niskiej
częstości
kontrolne, jak ultrasonografia, tomografia
być różnicowana z
występowania są przeprowadzane
komputerowa i badanie we krwi poziomu
tylko w kilku krajach. Polegają one na
sepsą, noworodkowym alfa-antytrypsyny (AFP), umożliwiają
wykrywaniu w kropli krwi noworodka
wykrycie
zmian
nowotworowych
zapaleniem wątroby
bursztynyloacetonu, czyli produktu
w wątrobie. Wykonywane są również
i innym chorobami
błędnego
metabolizmu
tyrozyny.
badania ultrasonograficzne nerek oraz
Podejrzenie rozpoznania tyrozynemii
rentgenologiczna ocena uwapnienia
metabolicznymi.”
na podstawie objawów klinicznych jest
kości (np. nadgarstka). Pojawienie się
wskazaniem do pilnego wykonania
objawów infekcji u osoby chorej na
badań laboratoryjnych. Ustalenie rozpoznania ułatwia
tyrozynemię wymaga wnikliwej diagnostyki i „agresywnej”
podanie informacji o występowaniu choroby w rodzinie
(wobec drobnoustrojów) antybiotykoterapii.
podczas wywiadu z lekarzem położnikiem, neonatologiem
Brak testów przesiewowych powoduje, że opieka nad
oraz położną.
chorymi na tyrozynemię zależy od czujności lekarza
Nie istnieje specyficzne leczenie tej choroby. Stosuje
wobec ryzyka jej wystąpienia mimo niewielkiej częstości
się lek o angielskiej nazwie nitisinone (NTBC). Jest to
w populacji ogólnej. Tyrozynemia musi być różnicowana
substancja hamująca przemiany tyrozyny. Konieczna jest
z sepsą, noworodkowym zapaleniem wątroby i innym
specjalna dieta z ograniczeniem pokarmów zawierających
chorobami metabolicznymi. Kolejnym krokiem jest
białko. Białka zawierają m.in. tyrozynę i fenyloalaninę,
podjęcie szybkiej decyzji o konieczności wykonania
z której w organizmie tworzy się tyrozyna. Mleko, jajka,
specjalistycznych badań i wdrożenie leczenia. Następny
ryby, mięso muszą być całkowicie wykluczone. Żywność
etap zależy nie tylko od lekarzy i pielęgniarek lecz również
zapewniająca prawidłowy rozwój jest niskobiałkowa, lecz
od rodziców i osoby chorej. Jest to ustalona przez lekarza
musi zawierać tłuszcze i cukry. Spożywać należy warzywa
i dopasowana do chorego dieta, którą należy stasować
i owoce. Dla niemowląt produkowane są odżywki,
przez całe życie.
przypominające mleko. Ponadto stosuje się leczenie
Do spektrum zaburzeń metabolizmu tyrozyny należą
mające na celu złagodzenie występujących objawów.
również alkaptonuria i albinizm, które ze względu na
Pacjenci muszą być pod ciągłą opieką i kontrolą lekarską.
odmienną problematykę kliniczną zostaną przedstawione
Należy badać m.in. aktywność układu krzepnięcia, stan
w odrębnych artykułach.
równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej,
stężenie aminokwasów, amoniaku, enzymów wątrobowych
ZDJĘCIA: źródło Fotolia.com
i kreatyniny we krwi oraz stężenia bursztynyloacetonu
reklama
wsparcie od pierwszej minuty życia
Pierwszy oddech, tuż po narodzinach, ma decydujące
znaczenie dla całej przyszłości. Ma decydujące
znaczenie dla niezależnego i pełnego sukcesów życia.
Istotą produktów do terapii nCPAP, które oferuje firma
Neo Plus jest zapewnienie wsparcia spontanicznego
oddechu u wcześniaków i noworodków z zaburzeniami
oddychania, tak, aby zmniejszyć znacząco ich pracę
oddechową.
Łagodne podejście z aktywnym donosowym
systemem CPAP zwiększa czynnościową pojemność
zalegającą (FRC), polepsza podatność płuc i redukuje
objawy zespołu zaburzeń oddychania (RDS).
Oferowane przez nas urządzenia i akcesoria dają
możliwość wsparcia własnego spontanicznego
oddechu najmłodszych pacjentów jak i monitorowania
oraz obserwacji ich pracy oddechowej.
Wszystkie urządzenia i akcesoria tego sytemu nCPAP
są opracowywane i produkowane w firmie Medin w
Niemczech. Produkty te chronione są patentami.
Koncepcja tego rodzaju podejścia w zastosowaniu
terapii nCPAP to wynik wieloletnich doświadczeń we
wdrażaniu innowacyjnych projektów medycznych w
oparciu o obserwacje kliniczne i współpracę ekspertów
w międzynarodowym gronie.
www.neoplus.info
MEDIN – CNO jedyny na polskim rynku aparat do
wspomagania oddychania z funkcją oscylacji nieinwazyjnej z
wykorzystaniem aktywnego generatora nCPAP - MEDIJET
uniwersalny aparat do wspomagania oddychania SINDI
- z aktywnym generatorem Medijet wspomagającym
spontaniczny oddech noworodka. Aparat bardzo prosty w
obsłudze, umożliwia ciągły monitoring spontanicznych
oddechów pacjenta.
CPAP bąbelkowy (mieszalnik gazów medycznych z
przepływomierzem) najprostszy system nieinwazyjnego
wspomagania oddechu za pomocą adaptera Miniflow.
OCENA JAKOŚCI OPIEKI NAD NOWORODKIEM
URODZONYM Z MASĄ CIAŁA < 1000 G
PO WYPISIE Z ODDZIAŁU NATOLOGICZNEGO
Autor: Agnieszka Góralska B–E, Maria K. Kornacka A, D–G
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof dr hab.med. Maria K. Kornacka
Wstęp
Decyzja dotycząca wypisania noworodka przedwcześnie
urodzonego, zwłaszcza z ekstremalnie małą masą ciała
≤1000 g do domu z oddziału neonatologicznego, czasem
po kilkunastotygodniowej hospitalizacji, powinna być
bardzo wyważona. Wybranie właściwego momentu to
zawsze duże wyzwanie dla neonatologa. Ta tak ważna
i odpowiedzialna decyzja powinna być podejmowana
wspólnie przez zespół lekarsko-pielęgniarsko−fizjoterape
utyczny w porozumieniu z rodzicami, a zwłaszcza matką
dziecka. Bezpiecznie można zwolnić do domu dziecko
przybierające na masie ciała, którego równocześnie stan
zdrowia nie wskazuje na konieczność częstych wizyt
lekarskich spowodowanych tzw. ostrymi stanami lub
konieczność ponownej hospitalizacji. Zwolnienie do domu
to z jednej strony koniec często długotrwałej hospitalizacji,
ale równocześnie początek zmagań rodziców z trudnymi
problemami opieki nad noworodkiem z tzw. grupy ryzyka.
W takiej sytuacji rodzice muszą znaleźć oparcie w zespole
lekarza rodzinnego. Niestety w bardzo wielu przypadkach,
które dotyczą dziecka urodzonego przedwcześnie,
zwłaszcza tego z ekstremalnie małą masą ciała, lekarz
rodzinny staje bezradny wobec codziennych problemów
pielęgnacyjnych, diagnostycznych i leczniczych. Stąd
konieczne jest rozszerzenie edukacji przed dyplomowej
i podyplomowej lekarzy wybierających tą trudną, często
niedocenianą, wielospecjalistyczną dziedzinę medycyny
[1–4].
Cel pracy
Celem pracy była analiza opieki nad noworodkiem ze
skrajnie małą masą ciała ≤1000 g po wypisaniu z oddziału
neonatologicznego dokonana na podstawie 15 pytań
zawartych w ankiecie skierowanej do matek/rodziców
tych dzieci.
Materiał
Materiał stanowiło 30 rodzin dzieci z masą ciała
≤ 1000 g urodzonych w Szpitalu Klinicznym im.
Księżnej Anny Mazowieckiej w Warszawie i leczonych
w Klinice Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Rodzice tych
dzieci poproszeni byli o odpowiedzi na 15 pytań dotyczących
opieki nad noworodkiem po wypisie z oddziału, a także
liczby i jakości informacji, jakie otrzymali od personelu
medycznego podczas hospitalizacji. Najmłodsze dziecko,
do którego rodziców wysłano ankietę badawczą, urodziło
się 05.12. 2005 r., najstarsze zaś przyszło na świat na
początku 2004 r. Badaniem objęto dzieci w wieku od około
11 miesięcy do około 2,5 roku (wieku korygowanego).
Metoda
Ankieta (w załączeniu) zawierała 15 szczegółowych
pytań dotyczących m.in. sposobu informowania rodziców
o stanie zdrowia dziecka oraz dalszego jego leczenia
BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 15
i rehabilitacji, potrzeby skorzystania z opieki psychologa
i/lub grupy wsparcia podczas pobytu dziecka w szpitalu.
Kilka punktów dotyczyło aktualnego leczenia i rehabilitacji
dziecka. Pytania sformułowane zostały tak, aby dawały
możliwość wyrażenia przez osoby badane własnych ocen
aktualnego stanu opieki na dzieckiem przedwcześnie
urodzonym oraz podzielenia się zastrzeżeniami co do
skuteczności i sprawności obecnie działającego systemu.
Zapytano m.in. o to, w jakim terminie odbyła się wizyta
patronażowa i czy była pomocna w organizowaniu
dalszego leczenia i rehabilitacji dziecka. Jedno z pytań
dotyczyło zasadności powołania koordynatora, który
zajmowałby się sprawami organizacyjnymi związanymi
z kompleksowa opieką nad dzieckiem. Ankieta
w założeniu była anonimowa, wszyscy uczestnicy badań
otrzymali też pisemne zapewnienie, że ich dane osobowe
nie zostaną ujawnione i nie będą w jakikolwiek sposób
wykorzystywane i przetwarzane Rozsyłanie ankiet odbyło
się w październiku i listopadzie 2006 r. Odpowiedzi
nadchodziły w okresie styczeń–luty 2008 r.
Wyniki
W odpowiedzi na pytanie pierwsze, które brzmiało
„Czy sposób, w jaki byli Państwo informowani o stanie
dziecka, był właściwy?”, aż 26 (86,7%) rodziców wyraziło
pozytywną opinię. Cztery osoby (13,3% badanych)
nie uznały sposobu informowania ich o stanie zdrowia
dziecka za zgodny z ich oczekiwaniami.
Trzynaścioro rodzin (43,2%) zostało po wypisie ze szpitala
skierowanych przez lekarzy oddziału neonatologicznego
do specjalistycznych ośrodków. Taki sam odsetek rodziców
zmuszony był poszukiwać ich we własnym zakresie.
8 rodzin wskazało inne źródło informacji (przyjaciółka,
znajomy lekarz) (tab. 2).
Tylko 8 (26,7%) rodziców dzieci miało potrzebę skorzystania
z pomocy psychologa podczas hospitalizacji dziecka,
a 22 (73,3%) rodzin takiej potrzeby nie wykazywało.
Podobnie chęć uczestniczenia w zajęciach grup wsparcia
deklarowało 7 (23,3%) rodzin, a 23 (76,7%) nie chciało
nawiązywać kontaktów z innymi rodzicami posiadającymi
dzieci urodzone z ekstremalnie małą masą ciała.
Dwadzieścia osiem rodzin (93,3%) oświadczyło, iż
w ośrodkach, pod których opieką znajduje się ich dziecko,
jest dostęp do wszystkich lekarzy specjalistów. Tylko 2
osoby (6,7%) odpowiedziały negatywnie. W pytaniu tym
rodzice wymienili również specjalistów, z których korzysta
ich dziecko (ryc. 1).
Na pytanie czwarte, które miało wykazać, czy informacje
o dalszym leczeniu dziecka i jego rehabilitacji po wypisaniu
ze szpitala były, zdaniem rodziców, wystarczające, 22
(73,3%) badanych udzieliło odpowiedzi pozytywnej, 8
(26,7%) odpowiedziało negatywnie.
Największy odsetek (83,3%) dzieci po wypisaniu dzieci
z oddziału pozostawał pod opieką lekarza rodzinnego
– pediatry. Opiekę nad częścią dzieci (43,3%) sprawuje
Poradnia Kliniki Neonatologii, a 53,3% dzieci korzysta
z opieki kilku ośrodków specjalistycznych (tab. 1).
Rycina 1. Specjalista pod opieką, którego znajduje się dziecko
Czas oczekiwania na wizytę specjalistyczną wahał się od
1 tygodnia do 3 miesięcy i powyżej. Największy odsetek
rodzin (42,6%) uzyskał konieczną poradę specjalistyczną
po 3 miesiącach od wypisu ze szpitala (pytanie 9) (ryc.
2).
Rehabilitację prowadzono u 14 (46,7%) dzieci, a 16
(53,3%) nie było objętych programem stymulacji rozwoju
i rehabilitacji (pytanie 10). Wizyta patronażowa odbyła się
tylko u 17 dzieci z 30 dzieci (56,7%) (pytanie 11) (tab. 3).
Analiza grupy 17 badanych dzieci, które były objęte wizytą
patronażową, wykazała, że u większości wizyta ta odbyła
się po 14 dniach od powrotu dziecka do domu (ryc. 3).
16 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ
opieki lekarskiej. Nadesłane odpowiedzi, stanowiące
przedmiot naszej analizy, zawierały wiele istotnych
informacji dotyczących faktycznego stanu tej opieki nad
dzieckiem oraz jego rodziną, ujawniły jej mankamenty,
potrzeby i oczekiwania rodziców, a także stan ich wiedzy
o możliwościach korzystania z różnych form pomocy.
Z badania wynika, iż proces opieki nad dzieckiem
przedwcześnie urodzonym jest wielodyscyplinarny
(średnio dziecko jest pod opieką 5 specjalistów), lecz
jednocześnie chaotyczny i nieskoordynowany.
Rycina 2. Czas oczekiwania na specjalistyczną wizytę lekarską
Rycina 3. Czas oczekiwania na wizytę patronażową
W odpowiedzi na pytanie dwunaste: „Czy wizyta
patronażowa była Państwu pomocna?” 35,3%
badanych wyraziło zadowolenie. Na pytanie trzynaste
23 (76,7%) rodziców odpowiedziało, iż po wyjściu
dziecka ze szpitala wiedzieli, co robić i gdzie się udać.
Siedem rodzin (23,3%) odpowiedziało przeciwnie.
Potrzebę powołania koordynatora, który zajmowałby się
sprawami organizacyjnymi związanymi z kompleksowym
leczeniem dziecka, widziało 18 rodzin (60%), a 12 (40%)
badanych rodzin uznało powołanie takiego koordynatora
za niepotrzebne. Ci rodzice, którzy wskazywali na
konieczność powołania koordynatora, dodatkowo
uzasadniali swoją opinię następującymi słowami: „Byłoby
łatwiej rodzicom, którzy są bezradni i nie wiedzą, gdzie
się mają udać, albo: „Może zdezorientowany rodzice nie
musieli by tak często, niekiedy bezskutecznie, dzwonić
po różnych instytucjach (…)”.
Dwadzieścia dwie rodziny (73,3%) były zadowolone
z opieki lekarskiej nad ich dzieckiem, ale 8 (26,7%)
badanych rodzin wyraziło negatywne odczucia (pytanie
15).
Dyskusja
Dziecko urodzone z masą ciało ≤1000 g powinno przez
wiele lat stanowić podmiot zainteresowania rodziny, lekarzy
rodzinnych i specjalistów wielu dziedzin medycyny. Jego
przeżycie i często kilkumiesięczna hospitalizacja w ośrodku
neonatologicznym jest często pierwszym etapem licznych
ponownych pobytów szpitalnych i długotrwałej domowej
Wielu specjalistów, jak np. Vasta czy Kmita [5, 6],
a także inni wskazują na społeczno−rodzinny problem,
jakim jest wcześniactwo. Podkreślają oni fakt, iż dla
prawidłowego rozwoju psychiki dziecka niezwykle istotna
jest jakość wczesnych interakcji z matką. Za szczególnie
ważną uznają dostępność fizyczną i psychiczną matki
– „Relacje rodzinne mają także ogromny wpływ na rozwój
społeczny dziecka”. Relacje te nabierają szczególnego
znaczenia w sytuacji dziecka urodzonego przedwcześnie,
zagrożonego
zaburzeniami
przyszłego
rozwoju
psychoruchowego. Chociaż dzieci stosunkowo wcześnie
zaczynają mieć kontakty społeczne z dalszą rodziną,
przyjaciółmi, nauczycielami i in., to jednak społeczny świat
małych dzieci w kulturze zachodniej składa się przeważnie
z kilku znaczących jednostek, takich jak: matka, ojciec
i rodzeństwo. Te początkowe relacje, mimo ich niewielkiej
liczby, zdają się mieć większy i bardziej trwały wpływ na
rozwój społeczny dziecka i na jego osobowość, a nawet
na rozwój poznawczy, niż liczne relacje, które rozwijają się
później” [5–8]. Rodzice w opiece nad dzieckiem z tzw. grupy
ryzyka muszą znajdować oparcie w lekarzu rodzinnym,
który powinien być koordynatorem wielospecjalistycznej
opieki nad dzieckiem. Od lekarza rodzinnego i pielęgniarki
czy położnej, wchodzących w skład zespołu lekarza
rodzinnego, wymaga się kontrolnej wizyty w domu dziecka
przedwcześnie urodzonego bezpośrednio po wypisie
ze szpitala. Poza aspektem kliniczno−medycznym taka
wizyta ma na celu ocenę środowiska, w jakie trafia
dziecko wymagające specjalnej troski [9,10,12–14].
Nasze badania wykazały, że wizyta patronażowa nie
odbyła się aż u ponad 43% analizowanych rodzin,
a u około 60% odbyła się po 14 dniu pobytu w domu.
Brak jest niestety rekomendacji towarzystw naukowych
czy zrządzeń ministerialnych dotyczących czasu, w jakim
pielęgniarka środowiskowa czy lekarz rodzinny powinien
odwiedzić wcześniaka i jego rodzinę. Dla neonatologów
jest oczywiste, że najkorzystniej dla dziecka byłoby, aby
taka wizyta odbyła po pierwszym dniu pobytu w domu.
Niestety dla wielu rodziców wizyta patronażowa jest
w zasadzie bezużyteczna. Respondenci twierdzą bowiem,
że pediatrzy z przychodni rejonowych nie byli w stanie
udzielić ich dziecku fachowej pomocy. Fakt ten wynikał
zapewne nie ze złej woli lekarzy, lecz z niewystarczającej
wiedzy w tej wyspecjalizowanej dziedzinie. Odpowiedz
na to pytanie rodzice uzasadniali następująco: „Wizyta
patronażowa była nieprzydatna, ponieważ pani doktor
(...) pierwszy raz spotkała się z dzieckiem z tak małą
masą urodzeniową” lub: „nie uzyskaliśmy wskazówek co
do dalszej rehabilitacji ruchowej dziecka – mieliśmy sami
ocenić napięcie mięśniowe dziecka i zdecydować czy jest
potrzebna rehabilitacja”.
Inny poważny problem to zbyt długi czas oczekiwania
na konsultacje u specjalistów. Opieka nad dzieckiem
BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 17
urodzonym przedwcześnie powinna przebiegać co
między procesami radzenia sobie rodziców z traumą
najmniej dwutorowo. Lekarz rodzinny powinien sprawować
przedwczesnych narodzin a wybranymi aspektami
bieżącą opiekę medyczną i sterować koniecznymi
rozwoju dziecka to, zdaniem specjalistów, szczególnie
wizytami u lekarzy takich specjalności, jak: okulista,
ważne w przypadku dzieci z grupy ryzyka zaburzeń
audiolog, neurolog, ortopeda itp. Jak jednak wynika
rozwoju. Bowiem zdolność środowiska, a szczególnie
z badania, czas oczekiwania na wizyty specjalistyczne
rodziców w zrozumieniu potrzeb dziecka i wspieraniu
wynosi średnio od 1 do 3 miesięcy, a więc jest stanowczo
jego rozwój w sposób najbardziej odpowiadający jego
za długi. Specjaliści przyjmują w różnych, często bardzo
indywidualnym potrzebom, znacznie zwiększa szansę
oddalonych miejscach, nie kontaktują się ze sobą w celu
na wczesną kompensację tych zaburzeń [5]. To samo
wymiany informacji o stanie zdrowia i w aktualnej sytuacji
dotyczy grup wsparcia. Ta forma pomocy, sprawdzająca
dziecka, nasuwa się więc pytanie, czy ich działania
się w wielu krajach na świecie, nie jest jeszcze w Polsce
są skoordynowane. Wartość współczynnika korelacji
dostatecznie znana i nie docenia się korzyści, jakie
dotycząca wizyt u specjalistów jest mniejszy od 0,5, co
przynosi ona w różnych życiowych sytuacjach.
oznacza, że nie ma zależności między uczęszczaniem
W przebadanej grupie nikt nie korzystał także z opieki
dziecka do jednego specjalisty lub uczęszczania do innego
ośrodków wczesnej interwencji, co świadczyć może
[15]. Sytuacja taka może znacznie zakłócać prawidłowy
o niedostatecznym informowaniu rodziców o takiej
przebieg leczenia i sprawiać, że wykorzystana zostaje
możliwości albo o niedocenianiu tej formy pomocy przez
tylko część możliwości, jakie daje współczesna medycyna.
rodziców.
Wpływ takich działań polega zarówno na przedłużającej
W przypadku przedwczesnych narodzin istotne są nie
się izolacji dziecka od matki w najwcześniejszym okresie
tylko pierwsze tygodnie życia dziecka, kiedy przebywa
jego życia, jak i na izolowaniu dziecka od rówieśników
ono w szpitalu – „Dalsza opieka nad dzieckiem
w okresie późniejszym. W jednej z ankiet, jeden rodziców
urodzonym przedwcześnie to niezwykle ważne
umieścił komentarz: „Pediatrzy w przychodniach są
zagadnienie medyczno−organizacyjne, od którego
przeważnie wystraszeni”. Odzwierciedla to rzeczywisty
w znacznym stopniu zależy jego przyszły stan zdrowia,
stan opieki nad tzw. dzieckiem wysokiego ryzyka
a niekiedy i rozwój” [6] – Paradoksem
w poradniach lekarza rodzinnego
jest fakt, że pomoc dla wcześniaków
i pediatry. Dowodzi to przede
i ich rodzin ma w Polsce głównie
wszystkim niedostatecznej wiedzy
wymiar medyczny. Rzadkością jest
lekarzy w poradniach lekarza
„nie uzyskaliśmy
psycholog współpracujący z oddziałem
rodzinnego i zmusza rodziców
wskazówek co do dalszej
neonatologicznym czy z oddziałem
dzieci do częstych wizyt w izbach
rehabilitacji ruchowej
intensywnej terapii noworodkowej.
przyjęć szpitali pediatrycznych lub
Również po wypisie ze szpitala
neonatologicznych.
dziecka – mieliśmy
w większości ośrodków rodzicom nie
sami ocenić napięcie
Z uwagi na duże ryzyko wystąpienia
proponuje się standardowo kontroli
zaburzeń
psychoruchowych
mięśniowe dziecka i
psychologicznych rozwoju dziecka
w
systemie
kompleksowej
czy innych form psychologicznego
zdecydować
czy
jest
opieki
nad
wcześniakiem
wsparcia rodziny [7, 16, 17]. Po
potrzebna rehabilitacja”
szczególnie ważna wydaje się rola
przeanalizowaniu badania, nasuwa się
psychologów i fizjoterapeutów,
pytanie o jakość opieki, jaką oferujemy
których zadaniem jest wczesne,
dziecku przedwcześnie urodzonemu
systematyczne i wieloprofilowe
oraz jego rodzicom.
usprawnianie
psychoruchowe
Coraz bardziej oczywisty staje się fakt, iż dziecko
dziecka. Jak wielokrotnie podkreślono, dzieci urodzone
przedwcześnie urodzone po wyjściu ze szpitala wymaga
przedwcześnie, a szczególnie te z ekstremalnie małą
wieloprofilowej opieki, której celem jest wszechstronne
lub bardzo małą urodzeniową masą ciała, są grupą
zapobieganie skutkom wcześniactwa. Jaka jest więc
ryzyka występowania dysharmonii i deficytów w zakresie
droga do osiągnięcia najlepszych wyników w leczeniu
różnych funkcji poznawczych i motorycznych oraz
i rehabilitacji dziecka, a tym samym zapobiegnięcie
zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Wskazuje
nadmiernym skutkom wcześniactwa?
to na potrzebę wczesnego rozpoznania trudności
rozwojowych i równie wczesnego włączenia działań
Oprócz wczesnej diagnozy ewentualnych zaburzeń
profilaktycznych
oraz
terapeutycznych
[16–20].
kwestią niezwykle ważną jest efektywność opieki nad
Powodzenie wspomnianych działań w znacznym stopniu
wcześniakami. Podstawowe warunki gwarantujące
zależy od dobrej współpracy między rodzicami a zespołem
tą efektywność to zespołowa opieka nad dzieckiem
terapeutycznym sprawującym opiekę nad dzieckiem.
i dobra współpraca zespołu specjalistów z rodzicami
Z analizy otrzymanych odpowiedzi wynikło, iż jedynie
dziecka. Tworzą go m.in. pediatra, neurolog, psycholog,
26,7% rodziców miało potrzebę uzyskania pomocy
fizjoterapeuta i logopeda [18–24]. Wyniki naszych badań
i wsparcia psychologa. Nasuwa się zatem pytanie, czy
wykazały, że znaczny odsetek dzieci znajduje się pod opieką
rodzice są rzeczywiście w tak dobrej kondycji psychicznej,
pediatry i neurologa. Jednak już pod opieka psychologa
czy też – co wydaje się bardziej prawdopodobne – nie
jest jedynie zapewniona w 19,4%, logopedy – w 9,7%.
zdają sobie sprawy ze skutków przeżytej traumy oraz
Z opieki rehabilitanta korzysta z 38,7% dzieci. Dodatkowo,
z jej wpływu na relacje z dzieckiem, a tym samym na
o czym już wspominano, analiza współczynnika korelacji
jego rozwój. W jednej z ankiet czytamy: „Trzy miesiące
wykazała, iż nie ma zależność między uczęszczaniem do
niepewności, czy dziecko przeżyje, a później czy będzie
jednego lekarza a uczęszczaniem do innego. Powyższe
zdrowe, czy będzie chodzić”. Wzajemne powiązania
18 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ
dane wskazują na istnienie błędu, którego efektem
jest brak skoordynowania działań i działanie niepełne,
polegające na objęciu dziecka opieką tylko niektórych
specjalistów (głównie pediatry i neurologa). Błąd ten
skutkuje być może niewystarczającym działaniem
leczniczym w stosunku do dziecka, co może obniżyć
przyszłą jakość jego życia. Jednak badanie to wykazało,
oprócz pewnych niedoskonałości służby zdrowia, również
jej dobre strony – co jest równie ważne. W Polsce istnieje
sprawnie działający system przychodni rejonowych.
Wyniki badań własnych pokazują, że 83,3% dzieci
przedwcześnie urodzonych pozostaje pod stałą opieką
pediatry/lekarza rodzinnego. Takie rozwiązanie wydaje się
oczywiste, bowiem najwygodniej jest korzystać z porad
lekarza w swoim miejscu zamieszkania, co eliminuje
uciążliwe dojazdy i pozwala oszczędzać czas. Oznacza
to jednak, że na tych właśnie lekarzach spoczywa
bardzo duża odpowiedzialność. Wydaje się, że to oni
właśnie powinni sprawować pieczę nad całym procesem
leczenia i rehabilitacji wcześniaka, być koordynatorem
wszelkich podejmowanych działań. Za powołaniem
takiego koordynatora opowiedziało się 60% badanych,
uzasadniając:
„Byłoby łatwiej rodzicom, którzy momentami naprawdę
nie wiedzą gdzie się mają udać...”, czy też: „ Może
zdezorientowany rodzic nie musiałby tyle dzwonić po
różnych instytucjach”. Problem wcześniactwa dotyczy
w naszym kraju około 6,2% urodzeń. W 2008 r. według
Głównego Urzędu Statystycznego ogółem urodziło się
1501 dzieci z masą urodzeniowa poniżej 1000 g. To
właśnie ta grupa ze względu na stan po urodzeniu oraz
nieprawidłowy przebieg okresu noworodkowego wymaga
szczególnej opieki i obserwacji. Ze względu na taką
liczbę dzieci nie wydaje się konieczne przeszkolenie
wszystkich lekarzy zajmujących się dziećmi w danej
placówce. Wydaje się, iż dobrym rozwiązaniem mogłoby
być przeszkolenie tylko części pediatrów, którzy pod
swoją opieką mieliby dany rejon miasta czy gminy
(zależnie od liczby mieszkańców). Pediatrzy tacy
zostaliby przeszkoleni przez specjalistów z kilku dziedzin
(m.in. neonatologów, neurologów, rehabilitantów),
na co dzień pracujących z dziećmi przedwcześnie
urodzonymi, w przeprowadzaniu podstawowych badań.
Przeniesienie części obowiązków na lekarzy rodzinnych
spowoduje, iż rodzice uzyskają dostęp do kwalifikowanej
pomocy medycznej w miejscu swojego zamieszkania.
Dodatkowo za takim rozwiązaniem przemawia fakt, iż
nie wszystkie dzieci urodzone przedwcześnie potrzebują
wysokospecjalistycznej opieki w późniejszym rozwoju.
Wzorcem takiego rozwiązania mógłby być „System
Nauczania Kierowanego” [5] – spójny i uporządkowany
zespół elementów obejmujących:
•
•
dzieci,
wszystkich członków zespołu terapeutycznego
i rodziców,
• treści nauczania i rehabilitacji,
• przyjazne środowisko rehabilitacyjne, tzn. dostępne,
bez barier (fizycznych, psychologicznych, prawnych
itd.), oferujący alternatywy rozwoju, które oddziałując
na siebie wzajemnie, mają za zadanie realizację
założonych celów i zadań.
Jednym z elementów tego systemu powinna być
Poradnia Wczesnej Oceny Rozwoju Dziecka. Celem
takiej poradni byłyby m.in. konsultacje dla rodziców
dzieci z nieprawidłowym rozwojem oraz rozwianie
BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 19
wątpliwości rodziców dzieci, których rozwój przebiega
prawidłowo. Przede wszystkim jednak celem powinna być
kompleksowa ocena dziecka przez różnych specjalistów,
m.in. neonatologów, neurologów, logopedów.
Wnioski
1. Istnieje pilna potrzeba opracowania systemu szkolenia lekarzy rodzinnych w zakresie opieki nad dzieckiem
przedwcześnie urodzonym z ekstremalnie małą masą ciała.
2. W Polsce konieczna jest lepsza organizacja i opieka nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie wypisywanymi
z oddziałów intensywnej opieki neonatologicznej oraz pomoc, przede wszystkim w zakresie dostępu do
informacji dla rodziców.
. Potrzebny jest system kompleksowej opieki nad wcześniakami, ze szczególnym uwzględnieniem wczesnych
wizyt patronażowych
4. Konieczne jest powołanie koordynatora (pediatry, neonatologa, lekarza rodzinnego) sprawującego nadzór nad
wszystkimi działaniami wykonywanymi przez specjalistów zaangażowanych w proces leczenia i rehabilitacji
dziecka.
Piśmiennictwo
1. Hospital Discharge of the High−Risk Neonate. Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics
2008;122: 1119–1126.
2. NICU Discharge of High−Risk Infants: Care doesn’t end here…J Watch Pediatrics Adolescent
Med 2009; 28(128): 2.
. Cargill Y, Martel MJ. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Postpartum
maternal and newborn discharge. J Obstet Gynaecol Can 200; 29: –9.
4. Braveman P, Egerter S, Pearl M et al. Problems associated with early discharge of newborn
infants. Early discharge of newborns and mothers: A critical review of the literature. Pediatrics
199; 96: 16–26.
. Vasta R, Haith MM, Miller SA. Psychologia dziecka. Warszawa: WSiP; 2004: 12–14.
6. Kmita G. Trauma przedwczesnych narodzin: procesy radzenia sobie rodziców a rozwój
dziecka. Warszawa 2002.
. Bowlby J. Developmental psychiatry comes of age. Am J Psychiatry 1988; 14: 1–10.
8. Sullivan RM. Developing a sense of safety: The neurobiology of neonatal attachment. Ann
NY Acad Sci 200; 1008: 12–11.
9. Cooper PJ, Tomlinson M. Swartz L et al. Improving quality of mother−infant relationship and
infant attachment insocioeconomically deprived community in South Africa: randomised
controlled trial. BMJ 2009; 14:8–42.
10. Stern NB. Management of clinical problems and emotional care: Early Emotional Care for
Mothers and Infants. Pediatrics 1998; 102: 128–1281.
11. Waters E, Cromwell J, Elliott M et al. Bowlby’s secure theory and the social/personality
psychology of attachment styles: works in progress. Attach Hum Dev 2002; 4: 20–242.
12. Bachmeier K. Individualized planning is crucial in care of high−risk neonates facing hospital.
AAP News 2008; 29:22.
1. Waldenström U. Early discharge with domiciliary visits and hospital care: Parents’s
experiences of two modes of post−partum care. Scand J Caring Sci 198; 1:1–8.
14. McCall Jones P. Patient satisfaction with home care after early postpartum hospital discharge.
Home Care Provider References and further reading may be available for this article. To view
references and further reading you must purchase this article.199; 2: 2–241.
1. Cohen D, Guirguis−Blake J, Jack B et al. Family physicians are an important source of
newborn care: The case of the state of maine. Am Family Phys 200; 68(4):9.
16. Rutkowska M. Ocena rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie. Dwuletnie prospektywne
badanie kohortowe. Poznań: Ośrodek Wydawnictw Naukowych; 200.
1. Moore J, Brindle A, Goraya P et al. A personal child health for children with a disability.
Ambulatory Child Health 2000; 6: 261–26.
18. Helwich E. Wcześniak. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2002: 10–1.
19. Ligenza I, Chlebna−Sokół D, Olszowiec M. Rozwój somatyczny i stan zdrowia dzieci w wieku
4– lat urodzonych przedwcześnie. Prz Pediatr 200; (2): 66–0.
20. Kornacka M.K. Noworodek przedwcześnie urodzony – pierwsze lata życia. Warszawa:
Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 200: 1–0.
21. Marlow N, Wolke D, Bracewell M.A, Samara M. Neurologic and developmental disability at
six year of age after exstremely preterm birth. N Engl J Med 200; 2: 9–19.
22. Wood N.S, Marlow N, Costelce K. Neurologic and developmental disability after extremely
preterm birth. N Engl J Med 2000; 4: 8–84.
2. Baldelli M, Boiardi R, Ferari P. The results for the psychomotor rehabilitation programs during
stay in the subacute care nursing home. Arch Gerontol Geriatrics 2004; 8: –.
24. Harrison H. The principles for family – Centered Neonatal Care. Pediatrics 199; 92:
64–60.
2. Król M. System Nauczania Kierowanego. Zintegrowanie działań rehabilitacyjno−
edukacyjno−społecznych wobec dzieci z wczesnym uszkodzeniem mózgu i ich rodzin.
Zamość: Stowarzyszenie Pomocy Dzieciom Niepełnosprawnym w Zamościu; 2004.
reklama
ZDJĘCIA: źródło Fotolia.com
Bo ¿ycie noworodków i wczeœniaków
le¿y w Waszych rêkach.
Zmieniajmy jakoϾ opieki
zawsze na wy¿sz¹! Razem £atwiej.
KURATOR
DLA DZIECKA POCZĘTEGO
(KURATOR VENTRIS)
Autor: Joanna Szymczak, prawnik
W okresie prenatalnym może pojawić się potrzeba ochrony
praw dziecka poczętego. Jednym z przejawów tej ochrony jest
instytucja kuratora – tzw. kurator ventris, (kurator łona, kuratora
brzucha) która to instytucja uregulowana jest w art. 182 ustawy
z dnia 2 lutego 1964 roku Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.
U. z 1964 r. Nr 9 poz. 9 z późn. zm.)
Zgodnie z tym przepisem dla dziecka poczętego, lecz jeszcze
nie urodzonego, ustanawia się kuratora, jeżeli jest to potrzebne
do strzeżenia przyszłych praw dziecka.
Zastosowanie ma tu łacińska paremia:
nasciturus pro iam nato habetur,
quotiens de commodis eius agitur
- „mającego się narodzić uważa się
za narodzonego, ilekroć chodzi o jego
korzyści”.
W przypadku potrzeby ochrony praw dziecka poczętego
należy ustanowić dla niego kuratelę, albowiem rodzice nie są
przedstawicielami dziecka poczętego i nie mogą dokonywać
w jego imieniu żadnych czynności prawnych i żadnych czynności
procesowych. Władza rodzicielska przysługuje bowiem rodzicom
dopiero od momentu urodzenia się dziecka. Kuratorem dla
dziecka poczętego może oczywiście być ustanowiony przyszły
ojciec albo przyszła matka. Musi jednakże zostać spełniony
warunek, aby pomiędzy tym rodzicem, adzieckiem poczętym
nie zachodziła sprzeczność interesów wdanej sprawie.
Kuratora dla dziecka poczętego ustanawia zawsze sąd
opiekuńczy.
Potrzeba ustanowienia kuratora dla dziecka poczętego
zachodzi wówczas, kiedy konkretny przepis prawa przyznaje
dziecku poczętemu zdolność prawną.
Płód posiada zdolność prawną ograniczoną warunkiem, że
urodzi się żywy.
Płód posiada kuratora, który w jego imieniu dokonuje czynności
prawnych niebędących rozporządzeniem ani zobowiązaniem,
np. darowizny na rzecz płodu.
Jeżeli dziecko urodzi się martwe czynność prawna jest
nieważna od początku.
Ustanowienie kurateli może nastąpić zarówno z urzędu, jak i na
wniosek osoby zainteresowanej, lub na wniosek prokuratora.
Najczęściej sytuacja taka występuje na gruncie przepisów
prawa spadkowego:
 Stosownie do treści art. 92 § 2 ustawy z dnia 2 kwietnia
1964 roku kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 r., Nr 16, poz. 9
z późn. zm.) jeżeli dziecko w chwili otwarcia spadku jest już
poczęte, może być spadkobiercą, jeżeli urodzi się żywe.
 Taka sama sytuacja jak w punkcie pierwszym zachodzi
w przypadku zapisu. Zapis polega zaś na tym, iż
spadkodawca może przez rozrządzenie testamentowe
zobowiązać spadkobiercę ustawowego lub testamentowego
do spełnienia określonego świadczenia majątkowego
na rzecz oznaczonej osoby. Tak więc, jeżeli dziecko
w chwili otwarcia spadku jest już poczęte, może być przez
rozrządzenie testamentowe zobowiązane do spełnienia
określonego świadczenia majątkowego na rzecz oznaczonej
osoby, jeżeli urodzi się żywe.
Reasumując, jeżeli więc zachodzi potrzeba ochrony praw
dziecka poczętego do spadku lub do zapisu, może okazać się,
iż konieczne będzie ustanowienie dla takiego dziecka kuratora
ventris w odpowiedniej do danej sytuacji osobie.
 Potrzeba ustanowienia kuratora dla dziecka poczętego
wynika także z art. 64 ustawy z dnia 1 listopada 1964
roku kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 1964 r.,
Nr 4, poz. 269 z późn. zm.), który stanowi że spadek
zabezpiecza się, gdy z jakiejkolwiek przyczyny grozi
naruszenie rzeczy lub praw pozostałych po spadkodawcy,
zwłaszcza przez usunięcie, uszkodzenie, zniszczenie albo
nie usprawiedliwione rozporządzenie.
 Sąd dokonuje zabezpieczenia spadku na wniosek lub z urzędu.
Wniosek może zgłosić każdy, kto uprawdopodobni, że jest
spadkobiercą, uprawnionym do zachowku lub zapisobiercą,
a ponadto wykonawca testamentu, współwłaściciel rzeczy,
współuprawniony co do praw pozostałych po spadkodawcy,
wierzyciel mający pisemny dowód należności przeciwko
spadkodawcy oraz właściwy urząd skarbowy. Skoro więc
wniosek o dokonanie takiego zabezpieczenia może złożyć
osoba, która uprawdopodobni, że jest spadkobiercą lub
zapisobiercą, to jeśli jest nim dziecko poczęte, to zachodzi
potrzeba ustanowienia dla niego kuratora.
 Innym przepisem przewidującym zdolność prawną
nasciturusa jest art. ustawy z dnia 2 lutego 1964 roku
BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 21
Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 1964 r. Nr 9 poz. 9
z późn. zm.), według którego można uznać ojcostwo dziecka
nawet nieurodzonego, jeżeli zostało już poczęte. W związku
z tym uznaje się potrzebę ustanowienia dla takiego dziecka
stosownego kuratora.
 Konieczność ustanowienia takiego kuratora może zachodzić
także w wypadkach, w których wprawdzie żaden przepis
nie szczególny nie przyznaje dziecku nienarodzonemu
wcześniejszej zdolności prawnej, ale konieczność
zastępowania takiego dziecka wynika z tego, że orzecznictwo
od dawna dopuszcza możliwość warunkowego stania się
przez nie podmiotem pewnych praw. W szczególności chodzi
tu o dochodzenie uprawnień rentowych takiego dziecka po
śmierci ojca w wyniku nieszczęśliwego wypadku.
W prawie międzynarodowym o nabywaniu praw przez dziecko
poczęte, lecz nienarodzone, rozstrzyga prawo właściwe dla
praw i obowiązków, o których nabycie chodzi.
Sądem właściwym do ustanowienia kuratora dla dziecka
poczętego, czyli kuratora ventris, jest sąd właściwy według
miejsca zamieszkania lub pobytu matki tego dziecka.
Sprawowanie kurateli przez cały czas podlega nadzorowi sądu.
Sad opiekuńczy jest organem nadzoru nad sprawowaniem
kurateli.
wszelkich sprawach należących do zakresu tej kurateli
oraz przedstawiania dokumentów związanych z jej
sprawowaniem.
Kurator w ramach wypełniania swojej funkcji ma prawo do
wynagrodzenia. Organ państwowy, który ustanowił kuratora,
przyznaje mu na jego żądanie stosowne wynagrodzenie za
sprawowanie kurateli. Wynagrodzenie pokrywa się z majątku
osoby, dla której kurator jest ustanowiony, a jeżeli osoba ta nie
majątku, wynagrodzenie pokrywa ten, na czyje żądanie kurator
został ustanowiony. Wynagrodzenia nie przyznaje się, jeżeli
nakład pracy kuratora jest nieznaczny, a sprawowanie kurateli
czyni zadość zasadom współżycia społecznego.
Sąd zwolni kuratora z pełnionej funkcji jeżeli dopuszcza się on
czynów lub zaniedbań naruszających dobro osoby, dla której
został ustanowiony.
Kuratela taka ustaje z chwilą urodzenia się dziecka, bez
potrzeby wydawania w tej kwestii orzeczenia o uchyleniu tej
kurateli.
Od chwili urodzenia się dziecka bowiem, jego interesy
reprezentują jego rodzice.
Przypisy:

Nadzór sądu opiekuńczego nad sprawowaniem kurateli
sprowadza się do:
Ciepła H. Komentarz do spraw rodzinnych pod redakcją J. Ignaczewskiego. Wydanie
1,2012, LexisNexis.

Andrzejewski M., Prawo rodzinne i opiekuńcze, Wydawnictwo CH Beck, Warszawa 2010.
- zaznajamiania się sądu z działalnością kuratora przez
lekturę składanych przez niego sprawozdań,

Kalus S., Opieka i kuratela, Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Komentarz pod red. K.
Piaseckiego, Wydanie 4, wyd. Lexis Nexis, Warszawa 2009.

Kodeks Rodzinny i Opiekuńczy z dnia 2 lutego 1964 r., Dz. U. z 1964 r. Nr 9 poz. 9
z późn. zm.

Kodeks postępowania cywilnego z dnia 1 listopada 1964 roku, Dz. U. z 1964 r., Nr 4,
poz. 269 z późn. zm.

Kodeks cywilny z dnia 2 kwietnia 1964 r., Dz. U. z 1964 r., Nr 16, poz. 9 z późn. zm.
- wyrażania przez sąd zgody na podejmowanie przez
kuratora działań dotyczących istotnych spraw związanych
z majątkiem dziecka poczętego,
- udzielania kuratorowi wskazówek i poleceń,
- możliwości
żądania
od
kuratora
wyjaśnień
we
ZDJĘCIA: źródło Fotolia.com
reklama
22 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ

Podobne dokumenty