ZGŁOSZENIE ZAMIARU WYKONANIA ROZBIÓRKI OBIEKTU

KI- 21 -105
F- 01
ZGŁOSZENIE ZAMIARU WYKONANIA ROZBIÓRKI
OBIEKTU BUDOWLANEGO
Strona:1
Stron: 1
..................................................................
Siedlce,
Wydanie:7
...............................................
imię i nazwisko lub nazwa inwestora
..................................................................
siedziba lub adres zamieszkania
..................................................................
Telefon………………………………………………………
PREZYDENT MIASTA SIEDLCE
Zgłaszam zamiar rozpoczęcia w dniu .........................................................................................
robót przy rozbiórce polegających na: ............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Lokalizacja obiektu przeznaczonego do rozbiórki:
działka nr geod: ............................... przy ul. ............................................................................ w Siedlcach.
......................................................
podpis wnioskodawcy lub jego pełnomocnika
Do zgłoszenia dołączam:
1.zgodę właściciela obiektu
2.szkic usytuowania obiektu budowlanego lub mapę geodezyjną z zaznaczonym obiektem
przeznaczonym do rozbiórki,
3.opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych,
4.opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia,
5.pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora, jeżeli zachodzi potrzeba
ustanowienia pełnomocnika.
Informacja:
•
•
Wypełniony wniosek z załącznikami należy złożyć w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miasta
Siedlce, stanowisko Nr 4, pracuje w poniedziałek od 7.45 do 18.00, wtorek, środa, czwartek, piątek
od 7.45 do 15.45.
Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót rozbiórkowych. Do
wykonania robót można przystąpić, jeżeli w terminie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy
organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie dwóch lat od określonego
w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.
WYCZYŚĆ
DRUKUJ