formularza.

ADRES: FUNDACJA „PROMOCJA ZDROWIA”, UL. SOBIESKIEGO 110/7, 00-764
WARSZAWA
Przestałem(am) palić tytoń w dniu: ..............................
Imię i Nazwisko ....................................................................................
Płeć: (M) (K)
Kod pocztowy ....................................................
Miejscowość:................................województwo:................................
Adres:...................................................................................................
telefon.....................................
data urodzenia ......................................
Podanie danych osobowych jest warunkiem uczestnictwa w konkursie.
Dane zostaną wykorzystane wyłącznie do publikacji imienia i nazwiska uczestnika
wraz z nazwą miejscowości w przypadku wygranej i do przekazania nagrody.