I Gimnazjum im. Edukacji w Przykładowie, ul. Przykładowa 1, 00
Transkrypt
I Gimnazjum im. Edukacji w Przykładowie, ul. Przykładowa 1, 00
Choceń, 01.02.2011r. ( miejscowość, data ) WZÓR Wójt Gminy Choceń ul. Sikorskiego 4 87-850 Choceń WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Dane osobowe ucznia: imię i nazwisko L.p imiona PESEL nazwa i adres szkoły I Gimnazjum im. Edukacji w Przykładowie, ul. Przykładowa 1, 00000 Przykładowo I Gimnazjum im. Edukacji w Przykładowie, ul. Przykładowa 1, 00000 Przykładowo rodziców1 1. Michał Kowalski Jan, Anna 940102123415 2. Michalina Kowalska Jan, Anna 95010212345 3. 4. 5. 2. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej2: - świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym 3. Zdarzenie losowe uzasadniające przyznanie zasiłku losowego: - śmierć jednego lub obojga rodziców tak □ - nieuleczalna choroba rodziców lub ucznia tak - ciężki wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu tak □ pożar lub zalanie mieszkania tak 1 2 nie □ nie □ nie □ nie □ Należy podać również nazwiska rodziców, w przypadku gdy są one inne niż nazwisko dziecka. Proszę podkreślić wybrane pozycje. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 1 - zniszczenie, zagubienie lub kradzież podręczników pomocy szkolnych inne , jakie ? tak □ nie □ ........................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ 4. Uzasadnienie przyznania świadczenia pomocy materialnej 3 Z powodu trudnej sytuacji materialnej spowodowanej chorobą i pożarem, nie stać nas na pomoc w edukacji dziecku, zakup podręczników i organizowane przez szkołę zajęcia 5. Ilość osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (podać łącznie z uczniem ubiegającym się o zasiłek szkolny) ..5 6. Proszę podać przeciętne miesięczne dochody netto osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 1 500zł 9. Dane i oświadczenie wnioskodawcy4: Jan Kowalski (imię i nazwisko) Ul. Przykładowa 123, 87-850 Choceń (adres) W oparciu o art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Gminy w Choceniu moich danych osobowych / i mojego dziecka 5 w związku z ubieganiem się o udzielenie zasiłku szkolnego. Jednocześnie świadomy /a/ odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 533 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące składu mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym oraz dane dotyczące dochodów uzyskiwanych przez jej członków są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. 01.02.2011r. Jan Kowalski ( data i podpis wnioskodawcy ) 10. Opinia dyrektora szkoły 3 Opisać okoliczności wystąpienia zdarzenia losowego, jego datę oraz uzasadnić trudną sytuacje materialną powstałą z powodu zdarzenia losowego. 4 Wnioskodawcą może być pełnoletni uczeń, rodzic lub prawny opiekun ucznia. 5 Skreślić w przypadku gdy wnioskodawcą jest uczeń pełnoletni. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 2 ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….... (data i podpis) Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 3