FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Związek Stowarzyszeń Forum

Transkrypt

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Projekt „Akademia Nowoczesnej Oświaty”
realizowany przez Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych
Biuro Projektu: ul. Krakowskie Przedmieście 53, 20-076 Lublin,
tel./fax: 81 534 70 04, e-mail: [email protected]
Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami lub na komputerze
I. Dane osobowe
Nazwisko i imię (imiona): ___________________________________________________________
Płeć

kobieta

mężczyzna
Data i miejsce urodzenia: ____________________________________________________________
PESEL: __________________________________________________________________________
NIP: _____________________________________________________________________________
Adres zameldowania (ulica, miejscowość, kod pocztowy): __________________________________
_________________________________________________________________________________
Obszar (prosimy zakreślić właściwą odpowiedź):
 miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców)
 wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców)
Adres korespondencyjny (ulica, miejscowość, kod pocztowy): _______________________________
_________________________________________________________________________________
Telefony kontaktowe: _______________________________________________________________
E-mail: __________________________________________________________________________
Związek Stowarzyszeń
Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych
Biuro Projektu: ul. Krakowskie Przedmieście 53, 20-076 Lublin
tel./fax 081 534 70 04
e-mail: [email protected]
www.flop.lublin.pl
II. Dane dotyczące zatrudnienia
Miejsce zatrudnienia (nazwa i typ szkoły): ______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Adres szkoły (ulica, miejscowość, kod pocztowy): ________________________________________
_________________________________________________________________________________
Województwo/Powiat: ______________________________________________________________
Obszar ulokowania szkoły (prosimy zakreślić właściwą odpowiedź):
 miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców),
 wiejsko-miejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys.
mieszkańców),
 wiejski.
5. Stopnień awansu zawodowego (prosimy zakreślić właściwą odpowiedź):
 nauczyciel stażysta,
 nauczyciel kontraktowy,
 nauczyciel mianowany,
nauczyciel dyplomowany.
Niniejszym oświadczam, że:
 zapoznałem/łam się z Regulaminem projektu oraz zobowiązuje się do jego przestrzegania,
 spełniam formalne kryteria rekrutacji i udziału w projekcie,
 deklaruję swój systematyczny udział w kursach przewidzianych w projekcie,
 zostałem/łam poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji
w regionach, Działanie 9.4 Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty, w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
……………………………………….
miejscowość i data
tel./fax 081 534 70 04
www.flop.lublin.pl
.……………………………………
czytelny podpis
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
tel.: 81 534 70 04, e-mail: [email protected]
W związku z przystąpieniem do Projektu „Akademia Nowoczesnej Oświaty” realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem zgromadzonych na potrzeby projektu danych osobowych jest Instytucja
Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki [Ministerstwo Rozwoju Regionalnego,
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa],
2. moje dane osobowe
i obsługi Projektu,
będą
przetwarzane
wyłącznie
w
celu
udzielenia
wsparcia
3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również
w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki,
4. podanie moich danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu,
5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………….…………………………………
czytelny podpis
tel./fax 081 534 70 04
www.flop.lublin.pl
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
Zaświadczenie wydawane jest na prośbę pracownika w związku z rekrutacją uczestników w/w Projektu.
…………..…………………….………..
pieczęć pracodawcy
……......………………………………
Niniejszym zaświadcza się, że Pan/i ___________________________________________________
zamieszkały/a _____________________________________________________________________
legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i nr dowodu) ________________________________
jest zatrudniony/a w ________________________________________________________________
na stanowisku _____________________________________________________________________
…………………………………….
czytelny podpis pracodawcy
lub osoby upoważnionej
tel./fax 081 534 70 04
www.flop.lublin.pl
OŚWIADCZENIE
wraz z rozliczeniem kosztów udziału w szkoleniu
Oświadczenie wydawane jest na prośbę pracownika w związku z rekrutacją uczestników w/w Projektu.
Niniejszym oświadczam, że Pan(i)
1.
____________________________________
2.
____________________________________
jest/są zatrudniona/ny w
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
na stanowisku nauczyciela i został/a skierowany/a na kurs organizowany przez Forum Lubelskich
Organizacji Pozarządowych w ramach projektu „Akademia Nowoczesnej Oświaty” z konkursu
5/POKL/9.4/2012, które odbywać się będzie w co najmniej jednym dniu roboczym placówki.
Jednocześnie deklaruje, że w związku z faktem, że faktyczny czas szkolenia będzie pokrywać 8 godzin
czasu pracy dziennie w przypadku jednego z wybranych kursów, tj.: Kursu kwalifikacyjnego
z oligofrenopedagogiki, ICT w edukacji lub Pozyskiwanie środków na oświatę oraz 8 godzin dziennie
w przypadku kursu Praca z uczniem zdolnym i równość szans w edukacji wyżej wymienione osoba/y
otrzymają wynagrodzenie za faktyczny czas uczestnictwa w w/w szkoleniu w dniach pracy, która to
kwota będzie traktowana jako niezbędny niepieniężny wkład własny.
…………………………………………….
tel./fax 081 534 70 04
www.flop.lublin.pl
…………………………………
czytelny podpis pracodawcy
lub osoby upoważnionej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Związek Stowarzyszeń Forum

Transkrypt

Podobne dokumenty

Hotel Europa - Polska Zobacz Więcej

karta pośrednictwa pracy - Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich

Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych

Warsztaty dla kobiet - WSNS

Trzecia lista umów o dofinansowanie zawartych w ramach I

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Ekonomia społeczna

opinia - Dewary.pl