wniosek o dofinansowanie usługi tłumacza migowego lub

Załącznik Nr 8
do Zarządzenia Nr 23/2014
Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014
MOPR.PFRON. 41511 - U ……/201..
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE USŁUGI TŁUMACZA MIGOWEGO LUB
TŁUMACZA PRZEWODNIKA
Imię i nazwisko wnioskodawcy.....................................................................................................................................
Pesel ............................................., data urodzenia…………………………………………………………………………
Seria i nr dowodu osobistego ......................... wydany przez .....................................................................................
Adres zamieszkania : 22 - 100 Chełm, ……………………………………………………………………………………...
Numer telefonu ....................................
Posiadane orzeczenie
(1)
a) o stopniu niepełnosprawności
znacznym
umiarkowanym
lekkim
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów wydane przed 1.01.1998 r.
I
II
III
c) o całkowitej/ częściowej niezdolności do pracy/ niezdolności do samodzielnej
egzystencji,
d) o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydane przed 1.01.1998 r.,
e) o niepełnosprawności (dot. dzieci do 16 roku życia).
Przedmiot dofinansowania …………………………………………………………………………………………………….
- miejsce i przewidywany czas realizacji usługi (ilość godzin) ………………………………………………
Całkowity koszt zadania wynosi ......................................................................................................
(słownie zł .............................................................................................................................................. )
Wnioskowana wysokość dofinansowania ……............................................................................
(słownie zł .............................................................................................................................................. )
Kwotę dofinansowania proszę przekazać w formie przelewu na konto:
……………..………………………………………………………………………………………………
(należy podać dane tłumacza, przewodnika )
/numer rachunku bankowego/
Sytuacja zawodowa wnioskodawcy
(1)
1) zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą
2) osoba w wieku od 18 do lat 24 lat , ucząca się lub studiująca
3) bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy
4) rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy
5) osoby niepełnosprawne do 18 roku życia
Sytuacja mieszkaniowa wnioskodawcy:
(1)
samotnie
z rodziną
z osobami niespokrewnionymi
INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON PRZEZ WNIOSKODAWCĘ:
TAK
Korzystałem z dofinansowania
(określić cel)
NIE
Data i numer umowy
Wysokość
dofinansowania
Stan
(2)
rozliczenia
1.
2.
3.
4.
Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz
w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku nie byłam/em stroną umowy zawartej z Funduszem, która została
rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Chełm, dnia ...............................
……………………………………………………………….
(Czytelny podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego,
opiekuna prawnego lub pełnomocnika) (1)
(1)
właściwe zakreślić
(2)
proszę określić : rozliczyłem się, w trakcie rozliczenia, nie rozliczyłem się.
Załączniki do wniosku:
1.Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach i osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
2. Oświadczenie przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika.
3. Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności , dokumentu potwierdzającego stopień niepełnosprawności, grupę inwalidzką
lub niezdolność do pracy, niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed 1.01.1998 r.(oryginał do wglądu).
4. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy (oryginał do wglądu).
5. Kserokopia postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego lub udzielonego pełnomocnictwa (oryginał do wglądu).
.
Załącznik Nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON
Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach i osobach pozostających
we wspólnym gospodarstwie domowym. *
Ja niżej podpisany (a) ………………………………………………………………………………………………………….
( imię i nazwisko)
Zamieszkały(a)…………………………………………………………………………………………………………………..
( ulica, nr domu, nr mieszkania )
oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
Imię i nazwisko
Lp.
Rok urodzenia
Stopień
pokrewieństwa z
wnioskodawcą
Źródło dochodu
Średni miesięczny
dochód netto **
za kwartał
poprzedzający
miesiąc złożenia
wniosku
Osoba niepełnosprawna
1.
Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym:
2.
3.
4.
5.
Razem:
Za samodzielne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Wnioskodawca mieszka i utrzymuje się
samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.
Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe
dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.
Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe – należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie
wspólnie z nim zamieszkujących, utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. *
Oświadczam także że :
1) średni miesięczny dochód netto, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: ……………………………zł
(słownie złotych:…………………………………………………………………………………………………………..)
2) jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
3) prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
4) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014 poz. 1182 z póz. zm. ).
(1)
..................................................................................................
(Czytelny podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego,
opiekuna prawnego lub pełnomocnika) (1)
właściwe zakreślić
* * Jest to dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, który po odliczeniu alimentów świadczonych na rzecz innych osób stanowi
a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych,
pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenia społeczne niezliczone do kosztów uzyskania
przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów
o zryczałtowanym podatku dochodowym, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne
i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu, w tym w szczególności: renty przyznawane na podstawie przepisów o zaopatrzeniu
inwalidów wojennych, wojskowych oraz ich rodzin, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny, dodatek kompensacyjny, ekwiwalenty pieniężne za
deputaty węglowe, zasiłki chorobowe określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej,
alimenty na rzecz dzieci, kwoty diet otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków służbowych
i obywatelskich, należności z tyt. wynajmu pokoi gościnnych, stypendia, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, należności ze stosunku pracy
lub z tytułu stypendium otrzymywane przez osoby przebywające czasowo za granicą, należności ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie
pełnienia służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu.
Załącznik Nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON
Oświadczenie przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub
pełnomocnika.
(wypełnić, gdy Wnioskodawcą jest osoba małoletnia, ubezwłasnowolniona lub działająca przez
pełnomocnika)
Imię, nazwisko …………………………………………………………………………….
Pesel ............................................., data urodzenia……………………………………
Seria i nr dowodu osobistego ......................... wydany przez .....................................
Adres zamieszkania 22 - 100 Chełm, ……………………………………………………
Numer telefonu ..............................................
ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem
(1)
na mocy:
1) postanowienia Sądu ………............................................... w …………………..
z dnia ……………………………. sygn. Akt…………………………………………………
2) pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza
…………………………………………..................................................................
z dnia ……………………………. repet. Nr …………………………………………………
Chełm, dnia ................................
..........................................................................................................
(Czytelny podpis przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika) (1)
(1)
właściwe zakreślić