Załącznik nr 5 do Umowy na otrzymanie jednorazowej dotacji

Załącznik nr 5 do Umowy na otrzymanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej
Wniosek o rozliczenie jednorazowej dotacji inwestycyjnej
zgodnie z Umową nr …………………. z dnia ………………. r.
Przyznana kwota dotacji ………………... zł
.
Okres realizacji inwestycji: od dnia ……………... do dnia…………..
PLANOWANE WYDATKI ZGODNIE Z HARMONOGRAMEM RZECZOWO-FINANSOWYM ZAŁĄCZNIKIEM NR 2 DO UMOWY
PLANOWANY RODZAJ WYDATKU
PLANOWANY OKRES
(MIESIĄC) REALIZACJI
INWESTYCJI
PLANOWANE WYDATKI
KWALIFIKOWALNE
FAKTYCZNY STAN REALIZACJI INWESTYCJI NA PODSTAWIE DOKUMENTÓW ZAKUPU
Przedmiot zakupu- nazwa
towaru/usługi/sprzętu/narzędzi
Numer dokumentu zakupu
(numer
faktury/rachunku/umowy)
Data sprzedaży/
wystawienia
dokumentu zakupu
Forma płatności
gotówka/przelew/
karta/inne
Data zapłaty (zgodnie
Koszty kwalifikowalneKwota wydatku ogółem
z potwierdzeniem
zgodnie z harmonogramem
brutto
zapłaty)
rzeczowo-finansowym
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Razem wydatki
0,00
RAZEM
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
0,00
0,00
Oświadczam, że powyższe wydatki rozdysponowałem(am) zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym inwestycji, stanowiącym załącznik nr 2 do Umowy na otrzymanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej. Wydatki wiążą się z charakterem mojej działalności
gospodarczej.
Oświadczam, że w/w dokumenty nie posłużyły do rozliczenia innego przedsięwzięcia finansowanego ze środków publicznych.
Do wniosku załączam do weryfikacji dokumenty potwierdzające poniesione koszty wraz z potwierdzeniem zapłaty (w oryginale do wglądu) tj:
1. Faktury VAT ………………………… szt.,
2. Rachunki …………………………….szt.,
3. Umowy kupna-sprzedaży o wartości ponad 3.500 zł z odprowadzonym podatkiem od czynności cywilno-prawnych oraz formularzem PCC-3 lub dokumentem potwierdzającym zwolnienie z tego podatku ………………… szt.
4. Oświadczenia sprzedającego o źródle pochodzenia i niedofinansowaniu ze środków publicznych…………. .szt.
5. Oświadczenie kupującego o cenie środka trwałego…………………………. szt.
6. Dokumenty potwierdzające zapłatę należności wynikających z przedłożonych faktur/rachunków, umów ………………… szt.
………………………………………………………………..
Data i podpis Beneficjenta pomocy
INFORMACJA:
Dokumenty stanowiące podstawę rozliczenia przyznanych środków powinny zwierać nazwę towarów, usług wskazanych w harmonogramie rzeczowo-finansowym inwestycji, zgodnie z załącznikiem nr 2 do Umowy na otrzymanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej. W przypadku,
gdy nazwa jest
zastąpiona symbolem lub w sposób znaczący różni się od podanej w specyfikacji, na odwrocie dokumentu powinien być sporządzony opis symbolu/nazwy przez osobę uprawnioną do wystawienia dokumentu wraz z jej czytelnym podpisem. Dokumenty sporządzone w językach obcych muszą być
przetłumaczone przez tłumacza przysięgłego jak również spełniać w/w warunki. W przypadku dokonania zakupu na podstawie umowy cywilno-prawnej - możliwy jest zakup używanego środka trwałego o wartości powyżej 3.500 zł - należy wówczas przedstawić do rozliczenia umowę cywilnoprawną,
deklarację w sprawie podatku od czynności cywilnoprawnych (PCC-3 ) wraz z dowodem zapłaty lub dokumentem potwierdzającym zwolnienie z tego podatku, oświadczeniem sprzedawcy, że środek trwały nie został zakupiony z wykorzystaniem środków publicznych krajowych lub pochodzących z
funduszy Unii Europejskiej; oświadczeniem kupującego, że cena środka trwałego nie przekracza wartości rynkowej, określonej na dzień zakupu i jest niższa od ceny nowego środka trwałego oraz oświadczeniem, że środek trwały posiada właściwości techniczne niezbędne do realizacji
przedsięwzięcia objętego dofinansowaniem oraz spełnia obowiązujące normy i standardy. W przypadku dokonania zakupów w formie gotówkowej lub bezgotówkowej (przelew, karta płatnicza, za pobraniem) Beneficjent pomocy do rozliczenia dotacji powinien dołączyć wraz z
rachunkiem/fakturą/umową dowód zapłaty mieszczący się w terminie dokonania zakupów określonym w umowie.
ADNOTACJE BENEFICJENTA:
(wypełnia Beneficjent)
Beneficjent pomocy przedłożył wszystkie niezbędne dokumenty do rozliczenia dotacji inwestycyjnej.
Zrealizował wydatki w terminie, zgodnie z przeznaczeniem i harmonogramem rzeczowo-finansowym inwestycji, stanowiącym załącznik nr 2 do Umowy na otrzymanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej.
UWAGI BENEFICJENTA:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kościerzyna, dnia………………………………..
Zatwierdził:
Akceptacja Beneficjenta
…………………………………
……………………………………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.