karta zgłoszenia

PIKNIK SYREN I WARSZAW NA SZLAKU PIASTOWSKIM
23 – 25 czerwca 2006
KARTA ZGLOSZENIOWA
Wpisy na liste uczestników beda dokonywane wylacznie na podstawie niniejszej karty zgloszeniowej.
Informacje zawarte w zgloszeniu podawane sa dobrowolnie i maja pomóc w sprawnej organizacji imprezy.
W ramach zgloszenia prosze podac:
Kierowca:.............................................................................................................................
Adres korespondencyjny:....................................................................................................
Telefon kontaktowy:........................................... E-mail:.....................................................
Osoby towarzyszace:............................................................................................................
Marka i model pojazdu: .......................................................................................................
Rok produkcji: .....................
Numer rejestracyjny: ...................................
Termin przyjmowania zgloszen uplywa 20 maja 2006 r.
Liczyc sie bedzie kolejnosc nadsylania zgloszen. Organizatorzy zastrzegaja sobie prawo do wczesniejszego
zamkniecia listy uczestników w przypadku zgloszenia maksymalnej liczby zalóg.
UWAGA:
Z oczywistych wzgledów w przejezdzie na trasie rajdu (po drogach publicznych) moga brac udzial tylko pojazdy
zarejestrowane, sprawne technicznie - z aktualnym przegladem technicznym i posiadajace wazna polise OC.
Uwagi:.........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Oswiadczam, ze zapoznalem sie z trescia regulaminu imprezy
i zobowiazuje sie do wplaty wpisowego w wysokosci 35zl / os.
Data: ..........................................
Zgloszenia prosze przesylac:
poczta
Urzad Miasta i Gminy w Nekli
Artur Kaczmarski
ul. Dworcowa 10
62-330 Nekla
Podpis zglaszajacego: ...........................................
faksem
poczta elektroniczna
061 4372972
[email protected]
Telefon kontaktowy: 609 689 557 (Arturo), 601 824 306 (Danka), 603 966 547 (Darek)
ZAMAWIAM NOCLEGI
¨
Hotel* (Hotel Podstolice w Zasutowie (dawniej Motel Polonia))
23.06.2006: nocleg - liczba osób: ________
24.06.2006: nocleg - liczba osób: ________
sniadanie - liczba osób: ________
sniadanie - liczba osób: ________
* cena 1 noclegu w hotelu wynosi 20 zl /os.
* cena 1 sniadania w hotelu wynosi 7 zl /os.
¨
Bez noclegu lub we wlasnym zakresie
www.syrena.nekla.pl