Wniosek o przyjęcie 2016/2017 - Niepubliczne przedszkole
Transkrypt
Wniosek o przyjęcie 2016/2017 - Niepubliczne przedszkole
Wypełnia przedszkole: Data wpływu Numer w rejestrze Podpis przyjmującego Wypełnia rodzic: WNIOSEK (art. 20za w związku z art.20t ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 ze zm.) o przyjęcie dziecka do Przedszkola w ………………………………………………………. na rok szkolny 2016/ 2017 I. INFORMACJE O DZIECKU: 1. Imię i nazwisko …........................................................................................................ 2. Data urodzenia …........ .............................. ........................ r. 3. PESEL/ seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość* 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.11. ………………………………………………………………………………………………… 4. Dane dotyczące rodziców: MATKA OJCIEC Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej 5. Preferencje wyboru przedszkola dla dziecka (nie więcej niż 3 przedszkola wpisane w preferowanej kolejności, identycznej we wszystkich wskazanych przedszkolach): l.p. Nazwa przedszkola Adres przedszkola 1. 2. 3. 6. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu wynosi (wpisać w miejsce kropek godzinę: 6.30, 7.00, 8.00 lub 12.00 i zaznaczyć X we właściwym wierszu): 1 od godziny …………. do godziny 13.00 2 od godziny …………. do godziny 14.00 3 od godziny …………. do godziny 15.00 4 od godziny …………. do godziny 16.00 5 od godziny …………. do godziny 17.00 II. INFORMACJE O SPEŁNIANIU PRZEZ KANDYDATA KRYTERIÓW W procesie rekrutacji uwzględnione będą tylko kryteria wskazane przez rodziców we Wniosku, zaznaczone słowem TAK lub NIE w odpowiednim wierszu, Spełnianie kryteriów należy udokumentować poprzez dołączenie do wniosku, wymienionych niżej, wymaganych dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów. W przypadku nie złożenia dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Opis kryterium TAK/ NIE (wypełnia rodzic) Wartość punktowa kryterium określona urzędowo Wartość Potwierdzenie punktowa złożenia kryterium dokumentu potwierdzonego przez wymaganym przyjmującego dokumentem WNIOSEK (wypełnia komisja rekrutacyjna) Kryteria podstawowe wg ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 ze zm.): dziecko z rodziny wielodzietnej (3 lub więcej dzieci), 1 dziecko niepełnosprawne, 1 dziecko, którego jedno z rodziców jest niepełnosprawne, 1 dziecko, którego oboje rodzice są niepełnosprawni, 1 dziecko, którego niepełnosprawne, jest 1 dziecko wychowywane przez samotnych rodziców (t.j. pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej 1 dziecko z jego rodzicem), 1 dziecko objęte pieczą zastępczą. 1 RAZEM rodzeństwo - - - Kryteria dodatkowe określone Uchwałą Nr III/34/15 Rady Gminy Zabierzów z dnia 30 stycznia 2015 r. (Dz. Urz. Woj. Małopol. z 2015 r. poz. 684 ze zm.) Zatrudnienie rodziców: punkty są matka przyznawane, jeśli dany rodzic 4 pozostaje w stosunku pracy, wykonuje ojciec pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, pobiera naukę w 4 szkole ponadgimnazjalnej w trybie dziennym lub na studiach stacjonarnych, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą. Wskazanie gminy Zabierzów jako matka miejsca rozliczania podatku 3 dochodowego od osób fizycznych : punkty są przyznawane za wskazanie Ojciec przez rodzica gminy Zabierzów jako miejsca zamieszkania w zeznaniu 3 podatkowym składanym bezpośrednio przed ubieganiem się o przyjęcie dziecka do przedszkola. Zamieszkiwanie dziecka w obwodzie szkoły podstawowej na którego 5 terenie położone jest dane przedszkole – jeśli w następnym roku szkolnym lub kolejnym, następującym po nim roku szkolnym, dziecko to będzie podlegało rocznemu, obowiązkowemu wychowaniu przedszkolnemu Uczęszczanie przez rodzeństwo dziecka do danego przedszkola lub do najbliżej położonej szkoły podstawowej Bezskuteczne ubieganie się o przyjęcie dziecka do danego przedszkola w roku szkolnym bezpośrednio poprzedzającym dany rok. Nieubieganie się o przyjęcie dziecka do żadnego innego przedszkola publicznego (również poza terenem gminy Zabierzów) RAZEM 4 3 2 - - - Oświadczenie rodziców Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 1. Oświadczam/y*, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Prawdziwość danych potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem. 2. Oświadczam/y*, że wyrażam/y* zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego/naszego* dziecka. ......................................................... (miejscowość, data) 1) ................................................................... czytelny podpis matki/ opiekuna prawnego* 2) ................................................................... czytelny podpis ojca/ opiekuna prawnego* * niewłaściwe skreślić Do wniosku dołącza się następujące dokumenty i oświadczenia: 1. Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, o których mowa w ustawie o systemie oświaty art. 7b ust. 1b, art. 20c ust. 2, odpowiednio: a) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata; b) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych; c) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem; d) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. 2. Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący, o których mowa w ustawie o systemie oświaty w art. 20c ust. 4: a) rodzic pozostaje w stosunku pracy, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, pobiera naukę w szkole ponadgimnazjalnej w trybie dziennym lub na studiach stacjonarnych, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą; b) wskazanie przez rodzica Gminy Zabierzów jako miejsca zamieszkania w zeznaniu podatkowym składanym bezpośrednio przed ubieganiem się o przyjęcie dziecka do przedszkola; c) zamieszkiwanie dziecka w obwodzie szkoły podstawowej na którego terenie położone jest dane przedszkole – jeśli w kolejnym roku szkolnym to dziecko będzie podlegało rocznemu, obowiązkowemu wychowaniu przedszkolnemu; d) uczęszczanie przez rodzeństwo dziecka do danego przedszkola lub do najbliżej położonej szkoły podstawowej; e) bezskuteczne ubieganie się o przyjęcie dziecka do danego przedszkola w roku szkolnym bezpośrednio poprzedzającym dany rok; f) nieubieganie się o przyjęcie dziecka do żadnego innego przedszkola publicznego (również poza terenem gminy Zabierzów); g) Dokumenty, o których mowa w ust. 1 lit. a-d, są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu. Dokumenty wymienione w ust. 1 lit. b-d mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna prawnego kandydata. 3. Oświadczenia, o których mowa w ust. 2 lit. a-f, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: a) "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia", (klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań) oraz zapisu: b) Oświadczam/y*, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Prawdziwość danych potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem. c) Oświadczam/y*, że wyrażam/y* zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego/naszego* dziecka. d) Oświadczenia składają oboje rodzice, wpisując datę złożenia oświadczenia. e) Druki- wzory oświadczeń są dostępne w sekretariatach i na stronach internetowych przedszkoli i szkół. 5. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach, o których mowa w ust. 2 w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego, lub może zwrócić się do wójta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata o potwierdzenie tych okoliczności. Wójt potwierdza te okoliczności w terminie 14 dni. 6. W celu potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniach, wójt (właściwy ze względu na miejsce zamieszkania kandydata, korzysta z informacji, które zna z urzędu, lub może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniach, jeżeli instytucje te posiadają takie informacje. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 7. Na żądanie wójta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata, instytucje publiczne i organizacje pozarządowe są obowiązane do udzielenia wyjaśnień oraz informacji co do okoliczności zawartych w oświadczeniach, jeżeli posiadają takie informacje. 8. Do prowadzenia spraw, o których mowa w ust. 6, wójt właściwy ze względu na miejsce zamieszkania kandydata może upoważnić kierownika ośrodka pomocy społecznej, kierownika innej jednostki organizacyjnej Gminy lub inną osobę na wniosek kierownika ośrodka pomocy społecznej, lub kierownika innej jednostki organizacyjnej Gminy. 9. Dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów i oświadczenia rodziców/ opiekunów prawnych pozostają w dokumentacji przedszkola.