druk zgłoszenia szkody

Druk zgłoszenia szkody
1. Dane Ubezpieczonego/Poszkodowanego
Imię i nazwisko / nazwa (pieczątka):
Adres zamieszkania / siedziby:
Telefon komórkowy:
Telefon stacjonarny:
E-mail:
Adres korespondencyjny:
2. Dane dotyczące zdarzenia szkodowego
Data powstania szkody: __ __ - __ __ - __ __ __ __
Data ujawnienia szkody: __ __ - __ __ - __ __ __ __
Kto ujawnił szkodę:
3. Opis okoliczności
(wymagane informacje: dokładny opis okoliczności: kto spowodował szkodę, gdzie szkoda miała miejsce, co było przyczyną powstania
powsta
szkody, jak powstała szkoda, co zostało uszkodzone)
4. Do zgłoszenia załączono następujące wymagane dokumenty
1. Fakturę zakupu wraz z przedłużoną gwarancją Redcoon
2. Ekspertyzę serwisu
3. Kosztorys naprawy uszkodzonego sprzętu
4. Upoważnienie serwisu do odbioru odszkodowania
5. Informacje dodatkowe (należy zakreślić właściwe pole)
Czy gwarancja producenta jeszcze obowiązuje?:
Czy występuje inne ubezpieczenie?:
Czy uszkodzenie na gwaracji?:
tak
tak
tak
nie
nie
nie
1/2
6. Oświadczenie zgłaszającego
Oświadczam, że podane przeze mnie dane w niniejszym zgłoszeniu są prawdziwe.
Jednocześnie upoważniam Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz wszystkie podmioty
działające na jej rzecz, w celu wykonywania zobowiązań wynikających z umów zawartych ze spółką, do wglądu we wszelką
dokumentację związaną z niniejszym zdarzeniem, będącą w szczególności w posiadaniu organów administracji państwowej
i wymiaru sprawiedliwości oraz dokonywania z nich niezbędnych odpisów.
Tożsamość zgłaszającego potwierdzono na podstawie: (wybrać właściwy dokument)
Dowodu Osobistego
seria __ __ __ numer __ __ __ __ __ __
Paszportu seria __ __ __ numer __ __ __ __ __ __ __ __
miejscowość, data:
czytelny podpis zgłaszającego:
Uwagi
Brak wymaganej dokumentacji, brak dokładnego opisu zdarzenia, brak podpisów może wydłużyć proces likwidacji szkody.
2/2