Formularz zgłoszeniowy

ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W SEMINARIUM UPOWSZECHNIAJĄCYM PROJEKT
„Aktywne Łącza – Multimedialny System Ekspercki”
organizowanym przez Fundację Drabina Rozwoju
Deklaruję uczestnictwo w seminarium upowszechniającym projekt „Aktywne Łącza – Multimedialny System Ekspercki” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego w terminie*:
□ 20.05.2015r.
□ 21.05.2015r.
□ 22.05.2015r.
* prosimy o zaznaczenie jednego terminu znakiem „x”
Udział w seminarium jest bezpłatny. Warunkiem uczestnictwa w seminarium jest pełne wypełnienie niniejszego formularza wraz z załącznikami. Prosimy przesłać wypełniony formularz i załączniki
faksem na nr (022) 646 48 38 lub drogą mailową na adres [email protected]. Oryginał zgłoszenia
oraz wszystkie wypełnione dokumenty należy przesłać na adres: FUNDACJA DRABINA ROZWOJU, ul.
Dobra5/2 00-384, Warszawa, z dopiskiem zgłoszenie na seminarium.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29. 08. 1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926
późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji szkolenia w projekcie „Aktywne Łącza – Multimedialny System Ekspercki”
organizowanego przez Fundację Drabina Rozwoju.
Nazwisko:
Stanowisko:
Imię:
□Pracownik □Kadra Zarządzająca □Przedstawicieli organów prowadzących przedszkole
□ Inne (proszę wskazać jakie) ……………………………………………………………………………………………………..
Nazwa
Pracodawcy
Rodzaj pracodawcy:
□ Przedszkole, punkt przedszkolny, zespołów wychowania przedszkolnego, pozaoświatowa placówka opieki
□ Instytucja nadzoru oświatowego
□ Świetlica socjoterapeutyczne, klub dziecięcy, poradnia psychologiczno-pedagogiczna, organizacja pozarządowa
□ Inny (proszę o wpisanie jaki)………………………………………………………………………………………………………………………………
ul. ………………………………………………………………….
nr …………………………………………………………………….
Adres
kod pocztowy …………………………………………..…... miejscowość ………………………………………………........
Pracodawcy
nr tel/fax. ……………………………………………………….. e-mail ………………………………………………………………..
____________________________________________________________________________________________________
„AKTYWNE ŁĄCZA” Multimedialny System Ekspercki
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Fundacja DRABINA ROZWOJU
ul. Dobra 5/2, 00-384 Warszawa
tel.: 022 646 48 38; fax 022 646 48 38, e-mail: [email protected]
www.drabina.org
Załącznik nr 1
Dane osób objętych wsparciem, jako niepracujące oraz pracujące, które uczestniczą we
wsparciu z własnej inicjatywy
Dane wspólne:
1
Tytuł projektu
Aktywne Łącza - Multimedialny System Ekspercki
2
Nr projektu
UDA-POKL.08.01.01-14-007/12-00
3
Priorytet, w ramach, którego jest realizowany projekt: VIII Regionalne kadry gospodarki
4
Działanie, w ramach, którego jest realizowany projekt: 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
5
Poddziałanie, w ramach, którego jest realizowany projekt: 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw
Dane uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS:
Lp.
Nazwa
1
Imię
2
Nazwisko
3
Dane uczestnika
Dane kontaktowe
PESEL
4
Wykształcenie
5
Opieka nad dziećmi do lat 7
lub opieka nad osobą zależną
6
7
8
9
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
10
Obszar
11
12
13
14
15
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej
(e-mail)
16
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
Tak
Nie
Wiejski
Miejski
Bezrobotny
Dane dodatkowe
17
Status osoby na rynku pracy
w chwili przystąpienia do
projektu
W tym
Nieaktywny
zawodowo
w tym
Zatrudniony
w tym
Tak
Nie
osoba długotrwale bezrobotna
Tak
Nie
osoba ucząca się lub kształcąca
Tak
Nie
Rolnik
Samozatrudniony
____________________________________________________________________________________________________
„AKTYWNE ŁĄCZA” Multimedialny System Ekspercki
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Fundacja DRABINA ROZWOJU
ul. Dobra 5/2, 00-384 Warszawa
tel.: 022 646 48 38; fax 022 646 48 38, e-mail: [email protected]
www.drabina.org
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniony w małym i
(lub) średnim przedsiębiorstwie
Zatrudniony w dużym
przedsiębiorstwie
Zatrudniony w administracji
publicznej
Zatrudniony w organizacji
pozarządowej
18
19
20
Rodzaj przyznanego wsparcia Szkolenie
Data rozpoczęcia udziału w projekcie (należy wpisać
datę podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie)
Data zakończenia udziału w projekcie (należy wpisać
datę szkolenia)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Aktywne Łącza – Multimedialny System Ekspercki”
oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję
Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul.
Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27
ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U.
z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Aktywne Łącza – Multimedialny System Ekspercki”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej - Mazowieckiej Jednostce Wdrażania Programów Unijnych, ul. Jagiellońska 74, 03-301
Warszawa (nazwa i adres właściwej IP/IP2) beneficjentowi realizującemu projekt - Fundacji Drabina Rozwoju , ul. Dobra 5 lok.2, 00-384 Warszawa (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom,
które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu – firmie LOXO Katarzyna Szarecka, ul. Wańkowicza 2/108, 02-796 Warszawa nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe
mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej
POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne
w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej
POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……………………………………
……………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY
PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
____________________________________________________________________________________________________
„AKTYWNE ŁĄCZA” Multimedialny System Ekspercki
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Fundacja DRABINA ROZWOJU
ul. Dobra 5/2, 00-384 Warszawa
tel.: 022 646 48 38; fax 022 646 48 38, e-mail: [email protected]
www.drabina.org