Załącznik nr 2 do uchwały Rady Miasta Legionowo z dnia 2010 r

Załącznik nr 2 do uchwały
Rady Miasta Legionowo
z dnia
2010 r.
Wniosek o przyznanie stypendium naukowego dla studenta
Imię i nazwisko kandydata do stypendium
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
E-mail
Studia: licencjackie / magisterskie / inżynierskie*
Pełna nazwa uczelni
Adres uczelni
Wydział:
Kierunek studiów:
Rok studiów:
Średnia ocen w roku akademickim poprzedzającym termin złożenia wniosku o przyznanie
stypendium naukowego
….................................................
(data, pieczęć i podpis dziekana lub opiekuna roku)
Opis działalności kandydata, o której mowa w §27 ust. 2 pkt 6 uchwały
(w przypadku braku miejsca należy załączyć uzasadnienie na osobnej kartce jako załącznik)
Który raz kandydat składa wniosek o przyznanie stypendium naukowego?
 pierwszy
 drugi
 trzeci
 więcej niż trzeci
Lista innych stypendiów i funduszy, które kandydat otrzymuje / będzie otrzymywał w danym roku
akademickim (należy wymienić poniżej)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie
stypendium naukowego dla potrzeb prowadzenia postępowania związanego z przyznaniem tego
stypendium, w tym również na umieszczenie ich na stronie internetowej.
…...............................................................
(data i czytelny podpis kandydata do stypendium)
…...........................................................
…................................................................
(data, miejscowość)
(czytelny podpis / pieczęć wnioskodawcy)
*niepotrzebne skreślić
Załączniki:
1.Dokumenty (lub kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem) potwierdzające
zaangażowanie w działalność, o której mowa w § 27 ust. 2 pkt 6 uchwały.
2.Opinia dziekana lub opiekuna roku lub kopia wniosku o taką opinię, jeśli mimo złożenia wniosku,
opinii nie uzyskano.