Urząd Gminy Ozorków ul. Wigury 14 95-035 Ozorków

...............................................................
(miejsce i data)
..........................................................
(imię i nazwisko właściciela nieruchomości)
..........................................................
(adres zamieszkania)
.........................................................
PESEL, NIP
.........................................................
(nr telefonu)
Urząd Gminy Ozorków
ul. Wigury 14
95-035 Ozorków
WNIOSEK
O WYDANIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH
Zwracam się o wydanie warunków technicznych przyłączenia nieruchomości:
...............................................................................................................................................................
adres, nr działki, obręb
...............................................................................................................................................................
do zbiorczej sieci kanalizacji sanitarnej w ........................................................................., gmina
Ozorków.
Posesja podłączona jest bezpośrednio do gminnej sieci wodociągowej*: tak / nie.
Planowane zużycie wody: ...................... m3 / miesiąc lub ilość osób na posesji .......................... .
Miejsce lokalizacji wodomierza*: studzienka wodomierzowa / budynek
Nieruchomość wyposażona jest:
1. w jeden wodomierz dla potrzeb gospodarstwa domowego oraz gospodarstwa rolnego i/lub
podlewania zieleni*,
2. w dwa wodomierze oddzielnie dla potrzeb gospodarstwa domowego oraz gospodarstwa
rolego i/lub podlewania zieleni*.
OŚWIADCZENIE:
W celu uzyskania warunków technicznych wprowadzenia ścieków sanitarnych do sieci
kanalizacji sanitarnej oświadczam, że jestem w stosunku do ww. nieruchomości:
1. właścicielem*,
2. współwłaścicielem * (zgodę wszystkich współwłaścicieli na korzystanie przeze mnie
z gminnej sieci wodociągowej załączam na odwrocie niniejszego wniosku),
3. upoważnionym do zamieszkania w ww. budynku z tytułu dożywocia (służebności)*,
4. posiadam stałe zameldowanie w ww. budynku i prowadzę odrębne gospodarstwo* (zgodę
właściciela na wykonanie podłączenia do gminnej sieci wodociągowej przedkładam na
odwrocie niniejszego wniosku).
*- niepotrzebne skreślić
.............................................................
czytelny podpis