WZÓR KARTA KLIENTA
Transkrypt
WZÓR KARTA KLIENTA
WZÓR Nr rej. ……………………………………………… Data sporządzenia ………………………… r. pieczęć kancelarii KARTA KLIENTA sporządzona w związku z art. 8b ust. 3 pkt 1 ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 46, poz. 276), dotyczącego obowiązku identyfikacji i weryfikacji toŜsamości klienta ❑ OSOBA FIZYCZNA: Imiona: ……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….………. Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….……….. Obywatelstwo: …………………………………………………………………………..……………………… kod kraju:……………………………..….……… Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….………. PESEL lub data urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………..………………………….……….. Rodzaj dokumentu toŜsamości*: □ dowód osobisty □ paszport Seria i numer: ………………………………………………………… ❑ OSOBA PRAWNA: Nazwa Firmy: ………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………… Forma organizacyjna**: □ spółka z o.o. □ spółka akcyjna □ stowarzyszenie □ fundacja Adres siedziby: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… NIP: …………………………………………………………… KRS: ……………………..………………………………………………… Dane reprezentującego: Imiona: ……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….………. Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….……….. Obywatelstwo: …………………………………………………………………………..……………………… kod kraju:……………………………..….……… Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….………. PESEL lub data urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………..………………………….……….. Rodzaj dokumentu toŜsamości*: □ dowód osobisty □ paszport Seria i numer: ………………………………………………………… ❑ JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ: Nazwa Firmy: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Forma organizacyjna*: □ spółka jawna □ spółka komandytowa □ spółka komandytowo–akcyjna □ spółka partnerska Adres siedziby: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. NIP: …………………………………………………………… KRS: ……………………..………………………………………………… Dane reprezentującego: Imiona: ……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….………. Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….……….. Obywatelstwo: …………………………………………………………………………..……………………… kod kraju:……………………………..….……… Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….………. PESEL lub data urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………..………………………….……….. Rodzaj dokumentu toŜsamości*: □ dowód osobisty □ paszport Seria i numer: ………………………………..……………………… ………………………………………………………. data, podpis Klienta ………………………………………………………….. Podpis osoby dokonującej weryfikacji *zaznaczyć właściwe **wypełnić jeśli dotyczy 01/2011