docpobierz PDF - Golub
download 
Reklamacja Transkrypt
pobierz PDF - Golub
Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt: „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Golub-Dobrzyń” Formularz zgłoszeniowy należy wypełnić drukowanymi literami w języku polskim. W pola oznaczone „□” należy wpisać znak „X” lub w przypadku nr PESEL i nr telefonu odpowiednią cyfrę. Wnioskodawca nie wypełnia szarych pól formularza zgłoszeniowego. Wnioskodawca wypełnia 1 i 2 stronę Formularza zgłoszeniowego. nr ewidencyjny …....... /2014 data wpływu ...../...../2014 I. UBIEGAM SIĘ O WSPARCIE JAKO: (zaznacz tylko jedną opcję) 1 □ 2 □ DZIECI I MŁODZIEŻ UCZĄCA SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI MATERIALNEJ I SPOŁECZNEJ □ OSOBY Z GRUPY 50+ □ DZIECI I MŁODZIEŻ UCZĄCA SIĘ Z BDB WYNIKAMI W NAUCE, KTÓRYCH MIESIĘCZNY 3 4 GOSPODARSTWA DOMOWE WG KRYTERIUM DOCHODOWEGO KORZYSTAJACE ZE ŚWIADCZEŃ SYSTEMU POMOCY SPOŁECZNEJ I ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH DOCHÓD OPODATKOWANY NA OSOBĘ W RODZINIE Z ROKU POPRZEDZAJĄCEGO ROK UDZIAŁU W PROJEKCIE BYŁ NIŻSZY, NIŻ OSTATNI AKTUALNY ROCZNY WSKAŹNIK: „PRZECIĘTNY MIESIĘCZNY DOCHÓD ROZPORZĄDZALNY NA 1 OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM PUBLIKOWANY PRZEZ PREZESA GUS W BIULETYNIE STATYSTYCZNYM” II. DANE WNIOSKODAWCY DANE WNIOSKODAWCY 1 2 3 Imię Nazwisko Miejsce urodzenia Data urodzenia 4 PESEL 5 Imię drugie □□□□□□□□□□□ Wykształcenie Wiek Seria i numer dokumentu tożsamości □ K □M □Brak □Podstawowe □Gimnazjalne □Ponadgimnazjalne □Pomaturalne □Wyższe Płeć DANE RODZICA LUB OPIEKUNA WNIOSKODAWCY (WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY WNIOSKODAWCA JEST OSOBĄ NIEPEŁNOLETNIĄ) 1 2 3 Imię Nazwisko Data urodzenia Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 1 Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość 4 □□□□□□□□□□□ PESEL Płeć □ K □M Seria i numer dokumentu tożsamości ADRES ZAMELDOWANIA 1 2 3 Ulica Numer domu Miejscowość Kod pocztowy Gmina Województwo Powiat □Miejski □Wiejski 4 Numer lokalu Obszar Stacjonarny Telefon Komórkowy □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ Adres e-mail ADRES ZAMIESZKANIA (wypełnić w przypadku gdy jest inny niż adres stałego zameldowania) 1 2 3 Ulica Numer domu Miejscowość Kod pocztowy Obszar Gmina Województwo Powiat 4 Numer lokalu □Miejski □Wiejski CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY 1 Czy rodzina korzysta z systemu świadczeń rodzinnych? □TAK 2 Dotyczy Wnioskodawców, którzy w pkt 1 zaznaczyli odpowiedz „TAK” wyrażam zgodę/zgody na wykorzystanie moich danych ze zbioru danych osobowych systemu świadczeń rodzinnych TAK NIE dla celów projektowych. Czy w gospodarstwie domowym znajduje się komputer? □ 3 □NIE □ □TAK 4 □TAK 5 □ □NIE TAK, starszy niż 3 lata Czy gospodarstwo domowe posiada dostęp do internetu? □ NIE Czy w skład rodziny wchodzą osoby niepełnosprawne? □TAK, .......osoba/osoby Stopień niepełnosprawności (trzeba podać liczbę osób) 6 □NIE Znaczny, .......osoba/y Umiarkowany, .......osoba/y Lekki, .......osoba/y Niepełnosprawne dzieci do 16 roku życia, .......dziecko/i Liczba osób w rodzinie? Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2 Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość .......osoba/osoby 7 .......dzieci .......dzieci pobierające naukę Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy funkcjonuje sprzęt komputerowy lub łącze internetowe zakupione w ramach innych programów pomocowych? □TAK, jakich? ................................................................................................................................................. □NIE ............................................................................................................................................................................ IV. OPISZ W JAKIM CELU ZOSTANIE WYKORZYSTANY KOMPUTER ORAZ INTERNET, JAKIE PROBLEMY ZOSTANĄ ROZWIĄZANE DZIĘKI WSPARCIU PRZEWIDZIANEMU W PROJEKCIE? (wypełnia Wnioskodawca) V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 3 Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość 1 2 3 4 5 Oświadczam, że akceptuję Regulamin oraz wyrażam zgodę na udział w projekcie p.n. „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Golub-Dobrzyń” realizowanym w ramach Działania 8.3 Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka przez Gminę Golub-Dobrzyń oraz zgadzam się z zapisami Regulaminu obowiązującego w projekcie p.n. TAK NIE „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Golub-Dobrzyń” jak również zgłaszam gotowość uczestnictwa w projekcie oraz zobowiązuję się do zachowania 5 letniego okresu trwałości poprzez wykorzystywanie sprzętu komputerowego i łącza internetowego w tym okresie zgodnie z jego przeznaczeniem oraz regulaminem projektu Zostałem poinformowany, że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego TAK NIE Innowacyjna Gospodarka. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych Wnioskodawcy zawartych w Formularzu zgłoszeniowym gromadzonych na potrzeby rekrutacji i realizacji projektu p.n. „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie TAK NIE Golub-Dobrzyń” oraz monitoringu i ewaluacji projektu – zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego – Oświadczam, że dane podane w Formularzu zgłoszeniowym są TAK NIE prawdziwe . Do Formularza zgłoszeniowego załączam następujące dokumenty 1. ............................................................................................................... □ □ □ □ □ □ □ □ 2. ............................................................................................................... 3. ............................................................................................................... 4. ............................................................................................................... 5. ............................................................................................................... 6. ............................................................................................................... 7. ............................................................................................................... 8. ............................................................................................................... ...........................................dnia.................... Miejscowość, data .................................................................................... Czytelny podpis Wnioskodawcy Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 4 Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość Ocena formularza zgłoszeniowego Projekt: „Internet krokiem w przyszłość – przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zbójno” 1 Czy formularz zgłoszeniowy został złożony w terminie? 2 Czy formularz posiada niezbędne podpisy? 3 Czy rodzina zamieszkuje na terenie Gminy GolubDobrzyń? Czy Wnioskodawca jest osobą pełnoletnią? 4 5 Czy rodzina korzysta lub kwalifikuje się do objęcia systemem pomocy społecznej? Wysokość dochodu netto na członka rodziny? 6 Czy gospodarstwo domowe posiada komputer? 7 Czy gospodarstwo domowe posiada dostęp do Internetu? Czy w rodzinie są dzieci pobierające naukę? □TAK □TAK □TAK □TAK □TAK □NIE □NIE □NIE □NIE □NIE .................. zł./osobę □TAK □TAK, starszy niż 3 □NIE lata 8 9 □TAK □NIE □TAK, ........dziecko/i □NIE Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy funkcjonuje sprzęt komputerowy lub łącze internetowe zakupione w ramach innych programów pomocowych □TAK, jakich ?............................................................................................................... □NIE ......................................................................................................................................... ...........................................dnia.................... Miejscowość, data ................................................................................ Czytelny podpis osoby sprawdzającej Formularz ZGŁOSZENIE SPEŁNIA WARUNKI DOSTĘPU NIEZBĘDNE DO UDZIELENIA WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU ORAZ JEST POPRAWNY □ TAK □ NIE W PRZYPADKU ODRZUCENIA PODAĆ PRZYCZYNĘ: ……………………………. (MIEJSCE I DATA ) ……………………………………………. (PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ) Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 5
