Formularz zgłoszeniowy

Załącznik Nr 1
do Regulaminu Projektu i Rekrutacji Uczestników
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Dane uczestnika projektu – ucznia
1.
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………….
2.
Miejsce zamieszkania: ulica ………………………………… nr domu ……... nr lokalu ….……
kod pocztowy _ _ - _ _ _ miejscowość ……………..………. gmina …………………………
obszar ………………… powiat…………………… województwo ……………………………
telefon …………….…………… adres e-mail …………………..…………………………….
3.
Nazwa i adres szkoły …………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………. klasa …………………...
4. Korzystam z pomocy społecznej (rodzic/dziecko)
TAK
5. Wywodzę się z rodziny dysfunkcyjnej/niepełnej (dotyczy ucznia)
6.
NIE
TAK
NIE
Chcę aby uczeń uczestniczył w projekcie w ramach Poddziałania 9.1.2 – Wyrównywanie szans
edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszenie różnic
w jakości usług edukacyjnych tytuł projektu: „Edukacja kluczem do sukcesu –
wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z Zespołu Szkół im. Integracji Europejskiej
w Nowym Mieście” w następujących rodzajach zajęć:
Szkoła Podstawowa w Zespole Szkół im. Integracji Europejskiej w Nowym Mieście:
zajęcia dodatkowe:
matematyka
j. polski
j. angielski
zajęcia przyrodnicze
zajęcia wyrównawcze:
j. polski
matematyka
j. angielski
gimnastyka korekcyjna
zajęcia korekcyjno-kompensacyjne
doradztwo i opieka pedagogicznopsychologiczna.
zajęcia dodatkowe:
matematyka
j. angielski
j. rosyjski
zajęcia z fizyki
zajęcia z chemii,
zajęcia wyrównawcze:
matematyka
zajęcia z chemii
zajęcia z fizyki
gimnastyka korekcyjna
doradztwo i opieka pedagogicznopsychologiczna
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona1
Gimnazjum w Zespole Szkół im. Integracji Europejskiej w Nowym Mieście:
Oświadczam, że:
a) wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą, jestem świadomy(a) odpowiedzialności za podanie
nieprawdziwych danych,
b) uczeń wypełni ankiety związane z realizacją i oceną projektu oraz monitorowaniem jego
rezultatów,
c) zapoznałem/łam się i akceptuję Regulamin uczestnictwa w projekcie i regulamin rekrutacji,
d) wyrażam zgodę na wykorzystanie materiałów z wizerunkiem mojego dziecka (zdjęcia z zajęć)
w celu promocji projektu.
Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla
potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu realizowanego w ramach
Poddziałania 9.1.2 – Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym
dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych; tytuł projektu:
„Edukacja kluczem do sukcesu – wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z Zespołu
Szkół im. Integracji Europejskiej w Nowym Mieście”.
…………………………………………
…………………………………………
(czytelny podpis rodzica/ucznia)
Strona2
(miejscowość, data)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
KARTA KWALIFIKACYJNA
(Wypełnia Komisja Rekrutacyjna)
Na podstawie przeprowadzonego procesu rekrutacji oraz przedstawionych dokumentów Komisja
Rekrutacyjna:
kwalifikuje
nie kwalifikuje
…………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko ucznia)
do udziału w projekcie „Edukacja kluczem do sukcesu – wyrównywanie szans edukacyjnych
uczniów z Zespołu Szkół im. Integracji Europejskiej w Nowym Mieście”.
Uczeń:
pochodzi z rodziny dysfunkcyjnej
korzysta z pomocy społecznej
ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi (SPE)
z potrzebą rozwijania kompetencji kluczowych
Opinia wychowawcy o potrzebach ucznia:
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………
(podpis wychowawcy)
Opinia pedagoga szkolnego o potrzebach ucznia:
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
(podpis pedagoga szkolnego)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona3
………………………………………
Komisja Rekrutacyjna kwalifikuje ucznia do udziału w następujących rodzajach zajęć:
Szkoła Podstawowa w Zespole Szkół im. Integracji Europejskiej w Nowym Mieście:
zajęcia dodatkowe:
matematyka
j. polski
j. angielski
zajęcia przyrodnicze
zajęcia wyrównawcze:
j. polski
matematyka
j. angielski
gimnastyka korekcyjna
zajęcia korekcyjno-kompensacyjne
doradztwo i opieka pedagogicznopsychologiczna
Gimnazjum w Zespole Szkół im. Integracji Europejskiej w Nowym Mieście:
zajęcia dodatkowe:
matematyka
j. angielski
j. rosyjski
zajęcia z fizyki
zajęcia z chemii,
zajęcia wyrównawcze:
matematyka
zajęcia z chemii
zajęcia z fizyki
gimnastyka korekcyjna
doradztwo i opieka pedagogicznopsychologiczna
Podpisy Komisji Rekrutacyjnej:
1. Przewodniczący Komisji – Kierownik Projektu ……………………………………………
2. Członek Komisji – Dyrektor Szkoły ………………………………………………………..
Strona4
Nowe Miasto, …… września 2013
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego