Wiki

„Wiki”
93-467 Łódź ul. Pilska 3/2
Tel 042 645 23 18
Kwestionariusz
www.jazda-konna.com
**Imię nazwisko osoby jeżdżącej:
**Dane adresowe:
Dane do faktury:
**Telefon:
**Oświadczenie o braku przeciwwskazań do uprawiania jazdy konnej:
Ja, niżej podpisany(a) (gdy osoba jest niepełnoletnia, wypełnia opiekun prawny)
………………………………………………………………………….
Oświadczam, że nie są mi znane żadne przeciwwskazania zdrowotne lub inne
do uprawiania : /*przeze mnie */przez mojego syna*/przez moją córkę*
(niepotrzebne skreślić)
rekreacyjnej jazdy konnej
**Oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem „Wiki”
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z regulaminem i akceptuje jego formę i
treść, oraz zobowiązuje się go przestrzegać.
Podpis osoby pełnoletniej / opiekunów prawnych
Data……………………………………………………….
** dane obowiązkowe
***Oświadczenie opiekunów prawnych:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestniczenie w zajęciach jazdy konnej
…………………………………………………… (osoby nieletniej będącej pod moją opieką)
Oraz wyrażam zgodę na samodzielny dojazd i powrót nieletniego ze stajni „Wiki”
Podpis opiekunów prawnych:
*** dotyczy opiekunów osób nieletnich
Na podstawie ustawy z dn. 29 sierpnia 1999 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).
informuję, że Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane przez „Wiki” 93-467 Łódź , ul Pilska 3/2 w celu
i zakresie niezbędnym do realizacji ubezpieczenia oraz w celach marketingowych. „Wiki” oświadcza, że nie
będzie udostępniało tych danych osobom trzecim, zgodnie z ustawą
Strona 1