ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU „ SUKCES

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU „ SUKCES Z CERTYFIKATEM Z JĘZYKA
ANGIELSKIEGO”
I DANE OSOBOWE
1.
2.
3.
4.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Numer PESEL
……………………………………………………………………………………………
…………………………………… ( wiek ) - ……………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
II MIEJSCE ZAMIESZKANIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Miejscowość
…………………………………………………………………………………………….
Ulica
…………………………………………………………………………………………….
Nr domu
…………………………………………………………………………………………….
Nr mieszkania
…………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy
…………………………………………………………………………………………….
Poczta
…………………………………………………………………………………………….
Gmina
…………………………………………………………………………………………….
Powiat
…………………………………………………………………………………………….
Województwo…………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………………………….
Adres poczty elektronicznej …………………………………………………………………………………
III WYKSZTAŁCENIE
1. Podstawowe
□
2. Gimnazjalne
□
3. Zasadnicze zawodowe
□
4. Średnie
□
5. Wyższe
□
Projekt „ Sukces z certyfikatem z języka angielskiego” jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Działania 9.6. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
IV STATUT NA RYNKU PRACY
1. Jaki jest Pani/ Pana statut na rynku pracy :
a) bezrobotna/y
□
- w tym osoba długotrwale bezrobotna
□
b) osoba nieaktywna zawodowo
□
- w tym ucząca się i kształcąca
□
c) osoba pracująca
□
- zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie (do 10 osób)
□
- zatrudniona w małym przedsiębiorstwie ( 10-49 osób) □
-zatrudniona w organizacjach pozarządowych
□
- zatrudniona w administracji publicznej
□
V INFORMACJE DODATKOWE
1. Ile dni w tygodniu jest Pani/ Pan w stanie poświęcić na kształcenie?
……………………………………………………………………………………………………………...
2. Które godziny zajęć najbardziej Pani/Panu odpowiadają : ranne, południowe, popołudniowe?
………………………………………………………………………………………………………………
3. Czy zajęcia mogłyby odbywać się w weekendy?
………………………………………………………………………………………………………………
4. Skąd uzyskali Państwo informację na temat projektu?
………………………………………………………………………………………………………………
Projekt „ Sukces z certyfikatem z języka angielskiego” jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Działania 9.6. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
VI DEKLARACJA UCZESTNICTWA
1. Zgłaszam osobiście udział w projekcie „Sukces z certyfikatem z języka angielskiego”. Wyrażam chęć
uczestnictwa w zajęciach w ramach programu kursu.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie zgłoszeniowej do
projektu „ Sukces z certyfikatem z języka angielskiego” dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu
naboru do projektu zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.)
3. Wyrażam zgodę na opublikowanie mojego imienia i nazwiska oraz nazwy miejscowości mojego
zamieszkania na liście kandydatów.
4. Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane są zgodne z
prawdą i zostałem/łam poinformowany/a o odpowiedzialności karnej.
…………………………………….
……………………………………………
( miejscowość, data)
( czytelny podpis uczestnika projektu)
Projekt „ Sukces z certyfikatem z języka angielskiego” jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Działania 9.6. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki