Zgłoszenie Szelment Off Road 16

Zgłoszenie Szelment Off Road 16-17.05.2016
Kierowca
Pilot
Imię nazwisko
Data urodzenia
adres
Telefon kontaktowy
e-mail
Przynależność klubowa
Kategoria i nr prawa jazdy
Stopień i nr licencji
Dane samochodu
Marka .................................... Model....................................rok prod.......................
Nr rejestracyjny.............................. nr nadwozia .....................................................
Poj. skok silnika ..................................
Przez fakt podpisu na formularzu zgłoszeniowym uczestnik jak również wszyscy członkowie jego ekipy przyjmują bez
zastrzeżeń przepisy regulaminu.
Jednocześnie uczestnicy oświadczają, iż biorą udział w imprezie na własne ryzyko, przejmują na siebie pełną
odpowiedzialność za powstałe z ich winy szkody, a tym samym zrzekają się wszelkich roszczeń w stosunku do
Organizatora.
Kierowca oświadcza:
- że posiada aktualne ubezpieczenie NNW , OC oraz ważne badania techniczne,
podpisy:
kierowca ......................................................... pilot......................................................