Ankieta Obóz SIM PCK 2011
Transkrypt
Ankieta Obóz SIM PCK 2011
ANKIETA KANDYDATA do udziału w obozie dla Społecznych Instruktorów Młodzieżowych Polskiego Czerwonego Krzyża w terminie 8.08 – 25.08.2011 roku w Ośrodku Wypoczynkowym „DRESSO” w Sulejowie Imię i nazwisko ______________________________________________________________________ Data urodzenia (DD/MM/RR) _____________________________ PESEL _______________________ Ulica ________________________________________________Nr domu______ nr mieszkania _____ Miejscowość _________________________________________ Kod pocztowy ______ - ___________ Województwo _________________________________________Telefon ________________________ E – mail ___________________________________________________________________________ Staż pracy oraz opis działalności w macierzystej grupie SIM PCK / SK PCK (pełnione funkcje, powierzane zadania) Ukończone kursy i szkolenia Czy kandydat ukończył podstawowy kurs udzielania pierwszej pomocy PCK? NIE TAK Nr zaświadczenia __________________ Data ukończenia ___________________ Czy kandydat uczestniczył w Ogólnopolskich Obozach dla Młodzieży PCK? NIE TAK, w którym roku _______________ Biuro Zarządu Głównego Polskiego Czerwonego Krzyża 00-561 Warszawa, ul. Mokotowska 14 tel. 22 326 12 89, fax. 22 628 41 68 e-mail: [email protected]