docPAB_wdb - wydanie dziennika budowy.rtf
download 
Reklamacja Transkrypt
PAB_wdb - wydanie dziennika budowy.rtf
PAB_wdb WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI miejscowość i data (wzór z dnia 18.09.2012 r.) DANE INWESTORA ......................................................................... Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć ......................................................................... Kod pocztowy Miejscowość ......................................................................... Ulica / Plac Nr domu Nr lokalu DANE PEŁNOMOCNIKA ......................................................................... PREZYDENT MIASTA LEGNICY 59-220 Legnica, Pl. Słowiański nr 8 Imię i nazwisko ......................................................................... Kod pocztowy Miejscowość WNIOSEK O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY ......................................................................... Ulica / Plac Nr domu Nr lokalu Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r., Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.), w związku z wydanym pozwoleniem na budowę / roboty budowlane / rozbiórkę nr wnoszę o wydanie dziennika budowy z dnia tom Adres inwestycji: Legnica, ……...................................................................... Nr działki **........................... Obręb .......................................... Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych: ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... Do wniosku dołączam:* 1) 2) 3) druk dziennika budowy (odrębny dla każdego obiektu budowlanego objętego tym samym pozwoleniem), kserokopię decyzji o pozwoleniu na budowę / roboty budowlane / rozbiórkę, upoważnienie (oryginał/kopia notarialnie potwierdzona) udzielona osobie pełnomocnika wraz z dowodem uiszczonej opłaty skarbowej, podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej * niepotrzebne skreślić
