dnia .......................... Starosta Mikołowski wykonujący zadania z

............................. , dnia ..........................
Starosta Mikołowski
wykonujący zadania z zakresu
administracji rządowej
ul. Żwirki i Wigury 4a
43 – 190 Mikołów
WNIOSEK
o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności
wnoszę o odpłatne przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności
w odniesieniu do zabudowanej – niezabudowanej* nieruchomości gruntowej, stanowiącej własność
Skarbu Państwa
ozn. nr działki .................................................... położonej w ........................................................
przeznaczonej w Miejscowym Palnie Zagospodarowania Przestrzennego (Studium uwarunkowań)
na: ..........................................................................................................................................................
1. Dane osobowe wnioskodawcy:
a) .................................................. syn/córka ....................................................................
( Imię i nazwisko)
( Imiona rodziców)
..................................................., ...............................................................................................
(Nr PESEL)
(Adres zamieszkania)
a) .................................................. syn/córka .....................................................................
( Imię i nazwisko)
( Imiona rodziców)
..................................................., ..............................................................................................
(Nr PESEL)
(Adres zamieszkania)
2. Dane ogólne nieruchomości:
Nieruchomość gruntowa będąca przedmiotem użytkowania wieczystego oznaczona
nr działki ................................................. o pow. ...........................................m2, położona jest
w ................................................ przy ul. ............................................................. .
W/w nieruchomość posiada urządzoną księgę wieczystą KW nr ..................................... ,
która prowadzona jest przez Wydział Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego
w ................................................ .
3. Dane prawne o nieruchomości:
Okres trwania prawa użytkowania wieczystego przez wnioskodawcę i jego poprzedników
prawnych do dnia wejścia w życie ustawy wynosi ........................ lat.
a) na w/w nieruchomość gruntową prawo użytkowania wieczystego ustanowione zostało na
podstawie : .................................................................................................................................
(aktu notarialnego, decyzji administracyjnej, orzeczenia sądu itp.)
z dnia .................................................... dla ........................................................... .
a) Prawo użytkowania wieczystego w/w nieruchomości nabyte zostało przez
wnioskodawcę ...........................................................................................................................
(podać szczegółowe dane o poprzednim użytkowniku)
4. Opłata roczna za użytkowanie wieczyste za przedmiotową nieruchomość gruntową
wynosiła ...................................... zł.
Ustaloną opłatę za przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności
wpłacę jednorazowo/w ratach*.
5. Nieodpłatne ustanowienie prawa własności na w/w nieruchomość uzasadniam
następującymi przesłankami:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(wymienić podstawy uzasadniające bezpłatne nabycie prawa własności)
6. Inne informacje o przedmiotowej nieruchomości:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(opisać charakter nieruchomości)
7. Oświadczenie użytkownika:
Oświadczam, że zobowiązuję się do pokrycia kosztów operatu szacunkowego potrzebnego
dookreślenia wartości gruntu.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku rezygnacji z wykupu koszty sporządzenia
operatu szacunkowego nie podlegają zwrotowi.
..........................................................................
(Podpisy wnioskodawców)
Załączniki:
•
Aktualny odpis z księgi wieczystej
*) niepotrzebne skreślić