Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY na: „Zakup z sukcesywnymi

Załącznik nr 1
Aripiprazolu .
FORMULARZ OFERTY na: „Zakup z sukcesywnymi dostawami do Apteki Spec. Psych ZOZ
I. Niniejszą ofertę
składa:………………………………………………………………………………………………………………
II. Przedstawiciel Wykonawcy uprawniony do kontaktów i realizacji zamówienia
Imię i Nazwisko
Adres
Telefon / Fax.
/e-mail
III. Deklaracja Wykonawcy:
W odpowiedzi na propozycję cenową dla w/w zamówienia: Ja/My*, niżej podpisani niniejszym oświadczamy, iż
1. oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za :
cenę netto…………………..PLN
cenę brutto…………………PLN
2. wykonam/y przedmiot zamówienia w terminie…………. dni od dnia złożenia zamówienia przez Zamawiającego
- oferujemy termin płatności 30/60 dni
- oświadczam/y ,iż posiadam/y:
* aktualną koncesję/ zezwolenie Głównego Inspektora Farmaceutycznego (GIF) nr……………………………….na
prowadzenie hurtowni farmaceutycznej /zezwolenie GIF na wytwarzanie produktów ………………………………../ ;
zezwolenie koncesję na obrót środkami psychotropowymi i substancjami odurzającymi na prowadzenie składu
konsygnacyjnego………………………………………………………
3. IV. Do oferty dołączam/y :
3.1……………………………………………………………………………………………………………………
3.2…………………………………………………………………………………………………………………..
4 . Cena powyższego zamówienia obejmuje wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia .
Miejscowość i data:…… __ __ 2016 r.
……........………………
Podpis Wykonawcy