Oświadczenie członka rodziny o dochodzie utraconym / uzyskanym

Załącznik 13 do Regulaminu
określania zasad ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania
świadczeń pomocy materialnej dla studentów WISBiOP
WNIOSEK STUDENTA
O UWZGLĘDNIENIE DOCHODU UZYSKANEGO LUB UTRACONEGO
DANE STUDENTA
Nazwisko i imię
PESEL
Nr albumu
Kierunek studiów:
Forma studiów:
Wydział
 stacjonarne
 niestacjonarne
Oświadczenie członka rodziny o dochodzie utraconym / uzyskanym
Oświadczam iż utraciłem/łam dochód osiągany w roku 20........r. w kwocie:.........................
z powodu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
co dokumentuję odpowiednim zaświadczeniem.
Oświadczam iż obecnie uzyskuję nowy dochód w kwocie:.................. zł (miesięcznie)
z tytułu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
co dokumentuję odpowiednim zaświadczeniem.
.........................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Pouczenie
Utrata dochodu. jest spowodowana:
1.
2.
3.
4.
5.
uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
utratą prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku dla bezrobotnych,
utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło,
utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury, renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
z wyjątkiem rent przyznawanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego.
wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej
Uzyskanie dochodu uznaje się w sytuacjach spowodowanych.
1.
2.
3.
4.
5.
zakończeniem urlopu wychowawczego,
uzyskaniem prawa do zasiłku dla bezrobotnych, lub stypendium w wysokości zasiłku dla bezrobotnych,
uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło,
uzyskaniem, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury, renty, renty rodzinnej lub renty
socjalnej, z wyjątkiem rent przyznawanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego.
rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej,
Świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 kodeksu karnego (Dz. U. Z 1997 r. nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za
podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 1997 r. nr 133 poz. 883) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Wyższą Inżynierską Szkołę
Bezpieczeństwa i Organizacji Pracy moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji
………..………., dnia...........................
.............................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)