Protokół odbioru częściowego robót budowlanych

WAD-2900-I/2014
Załącznik nr 7 do Umowy
Protokół odbioru częściowego robót budowlanych
Nr sprawy: WAD-2900-I/2014
Nazwa zadania: Remont izolacji przyziemia w budynku Urzędu Statystycznego położonego
w Katowicach przy ul. Owocowej 3
Zamawiający:
Urząd Statystycznym w Katowicach ul. Owocowa 3, 40-158 Katowice
reprezentowanym przez: …………………………………………… – Zastępcę Dyrektora Urzędu,
Wykonawca:
nazwa……………………..…………………………………………………………………………..
adres ………………….………………………………………………………………………………….
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………………………………
W dniu ……………., Strony z Umowy nr …….……… z dnia ………………. dokonały odbioru
częściowego zakresu wykonanych robót.
Skład komisji odbiorowej:
Odbierający/Zamawiający :
1. Inspektor Nadzoru: …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………
Przekazujący/Wykonawca :
1. Kierownik Budowy …………………………………………………………...………………………
2. ………………………………………………………………………………………………..………
3. …………………………………………………………………………………………..……………
Po zapoznaniu się ze stanem zaawansowania robót i dokumentacją Komisja odbiorowa stwierdza,
że stan i jakość wykonanych robót jest/ nie jest * zgodna z warunkami umowy.
*) Niepotrzebne skreślić
WAD-2900-I/2014
Załącznik nr 7 do Umowy
Ocena jakościowa, stwierdzone wady i usterki:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..…………….……
……………………………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………..……
Postanawia się uznać wykonane roboty za:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..…………….……
……………………………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………….…
… ………………………………………………………………………………..…………….………
Protokół sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach.
Na tym protokół zakończono i po odczytaniu podpisano.
Odbierający/Zamawiający :
1. Inspektor Nadzoru: …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………
Przekazujący/Wykonawca :
1. Kierownik Budowy …………………………………………………………...………………………
2. ………………………………………………………………………………………………..………
3. …………………………………………………………………………………………..……………