Podstawy immunologii. Odporność przeciwzakaźna. Szczepienia.

Transkrypt

Podstawy immunologii. Odporność przeciwzakaźna. Szczepienia.

Podstawy immunologii.
Odporność przeciwzakaźna.
Profilaktyka zakażeń bakteryjnych i
wirusowych (swoista, nieswoista, czynna,
bierna, szczepionki, surowice)
Od czego zależy czy dojdzie do rozwoju
choroby?
• Wirulencja - zdolność drobnoustroju
do wywołania zakażenia
• zdolność do przyleganie
• Inwazyjność - zdolność do wnikania
do organizmu gospodarza,
rozprzestrzenianie się i namnażanie w
jego tkankach
• wytwarzanie endo- i egzo - toksyn
• stan układu immunologicznego
Jeśli patogen
nie zostanie szybko wyeliminowany
przez mechanizmy nieswoiste, zostaje
uruchomiona swoista odpowiedź
immunologiczną - następuje
namnożenie drobnoustroju i jest on w
końcu pochłaniany przez makrofagi
tkankowe w miejscowych tkankach
limfatycznych.
Następstwem jest synteza swoistych
przeciwciał – jako pierwsze
wydzielane są IgM, a następnie IgG i
/ lub IgA.
Obronna rola przeciwciał ograniczona
jest przez czas potrzebny na ich
syntezę, począwszy od kontaktu
z czynnikiem zakaźnym (około 7
dni).
Jeżeli odpowiednie przeciwciała są już
obecne w krążeniu (szczepienie,
reakcja krzyżowa), to odpowiedź jest
natychmiastowa i zakażenie pozostaje
w stadium subklinicznym/
bezobjawowym.
Beata Sokół-Leszczyńska
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej
WUM
Odpowiedź immunologiczna
Odpowiedź immunologiczną
Typ humoralny
• Uruchomienie przez organizm mechanizmów ochronnych,
polegających na rozpoznaniu, eliminacji i niszczeniu czynników
inwazyjnych (bakterie, grzyby, wirusy, komórki nowotworowe,
pyłki roślin, leki, kosmetyki).
• Czynniki modulujące odpowiedź immunologiczną:
• defekt genetyczny (zaburzenia procesów dojrzewania
limfocytów i komórek żernych, synteza składników
dopełniacza - niedobory pierwotne
• AIDS, nowotwory, niedożywienie, podawanie leków
cytostatycznych - wtórne niedobory
• adiuwant - zwiększa odpowiedź immunologiczną (dodatek do
niektórych szczepionek)
Budowa układu immunologicznego (limfatycznego)
narządy : grasica, szpik kostny, węzły limfatyczne, śledziona, migdałki,
grudki limfatyczne, naczynia limfatyczne, limfocyty krążące
Li B produkcja przeciwciał: immunoglobuliny A, M, G, D, E
Li T - wiążą antygen - aktywacja cytokin, zabicie komórk i,
cytotoksyczne (LiTc), pomocnicze (LiTh), supresorowe (Li Ts),
kontrsupresorowe
•
•
•
•
•
zasadochłonne, obojętnochłonnne)
REGULATORY
• interleukiny
• Cytokiny
antygen - Limfocyty B rozpoznają
antygen - proliferacja i
różnicowanie Li B - komórki
efektorowe - produkcja
przeciwciał
•
biorą udział przeciwciała
wytwarzane przez limfocyty B i
komórki plazmatyczne, obecne
we krwi i płynach ustrojowych
Typ komórkowy
•
•
antygen - limfocyt T lub komórka
prezentujące antygen prezentuje go
Li T - proliferacja i różnicowanie cytokiny - makrofag - komórka
docelowa - efekt cytotoksyczny
bezpośrednia reakcja komórek
wywierających efekty cytotoksyczny
Przeciwciała chronią organizm przed zakażeniem za pomocą
wielu różnorodnych mechanizmów
Komórki prezentujące antygen
• makrofagi
• komórki dendrytyczne
• granulocyty (kwasochłonne,
•
•
blokowanie adhezji do komórek błony śluzowej – IgA, co zapobiega kolonizacji
drobnoustrojów przez blokowanie interakcji pomiędzy cząstkami adhezyjnymi lub
powierzchniowymi glikoproteinami drobnoustrojów a ich receptorami na
komórkach,
neutralizacja toksyn – swoiste przeciwciała zapobiegają wiązaniu się toksyn z ich
komórkowymi receptorami, tworząc z nimi kompleksy immunologiczne,
degradowane przez fagocyty,
neutralizacja wirusa – wirusy mogą być powstrzymywane przed zakażeniem
komórek docelowych przez już obecne przeciwciała, które reagują z
glikoproteinami powierzchniowymi, np. wypustkami kapsydu lub glikoproteinami
osłonki
bezpośrednie uszkodzenie ściany komórkowej z udziałem dopełniacza (kompleks
MAC) – istotny przeciwko bakteriom Neisseria meningitidis, i częściowo wirusom,
nie działa na pasożyty,
fagocytozy (opsonizacji) – IgG są najbardziej skutecznymi opsoninami,
ułatwiającymi fagocytozę w obecności dopełniacza lub jego braku, zaś IgM
ułatwiają tylko przez receptor C3b po aktywacji C – skuteczne przeciwko
bakteriom, wirusom i grzybom, brak działania na pasożyty,
cytotoksyczność zależna od przeciwciał (ADCC) – IgG1, 3 i IgE wiążą czynniki
zakaźne lub zainfekowane komórki, ułatwiając ich niszczenie przez komórki
posiadające receptor Fc (komórki K – wirusy, eozynofile, pasożyty)
1
Mechanizmy zabijania drobnoustrojów przez
komórki żerne
Fagocytoza - pochłanianie przez komórki żerne mikroorganizmów
• Komórki żerne: neutrofile, monocyty i makrofagi
• Ulega nasileniu pod wpływem opsonin
• Neutrofile są zdolne do pochłaniania cząstek
niezopsonizowanych
• Neutrofile posiadają na błonie receptory mannozowe, dzięki
czemu rozpoznają i fagocytują organizmu o ścianie komórkowej
bogatej w mannozę (np. Candida)
• Naturalne komórki bójcze (NK) eliminują komórki zakażone
przez wirusy lub bakterie wewnątrzkomórkowe
Odporność komórkowa
•
•
•
•
•
Cytotoksyczne limfocyty T są głównymi komórkami efektorowymi
zaangażowanymi w eliminację komórek zakażonych wirusem.
Komórki zakażone wirusami wykazują ekspresję peptydów wirusowych w
połączeniu z MHC, co rozpoznają limfocyty Tc, po czym różnicują się i
niszczą zakażone komórki.
W zakażeniach wewnątrzkomórkowych komórkami najbardziej
dotkniętymi są makrofagi.
Kiedy limfocyty Th rozpoznają obce peptydy połączone z MHC-II, ulegają
aktywacji i wydzielają IFN-γ, aktywujący makrofagi, które zwiększają
stężenia proteaz, NO i wolnych rodników.
Uogólniona stymulacja reakcji związanych z wewnątrzkomórkowym
systemem zabijania jest uważana za mechanizm prowadzący do eliminacji
wewnątrzkomórkowych bakterii i pasożytów.
Układ dopełniacza
• aktywacja drogą klasyczną - następuje po utworzeniu
kompleksu antygen-przeciwciało, zmieniona konformacyjnie
cząsteczka immunoglobuliny jest sygnałem zapoczątkowującym
kaskadę białek
•aktywacja drogą alternatywną - bez udziału przeciwciał: inicjuje
polisacharyd (wielocukier) zawarty w ścianie bakterii, niektórych
wirusach, grzybach, droga ta ma znaczenie w początkowych fazach
zakażenie, zanim rozwinie się swoista odpowiedź immunologiczna i
pojawia się przeciwciała
Fagocytoza
• Fagocytozą nazywamy proces pochłaniania i niszczenia bakterii, pierwotniaków oraz
innych komórek i obiektów przez wyspecjalizowane komórki zwane fagocytami
(makrofagi, neutrofile).
• odgrywa ważną rolę w obronie ustroju przed infekcjami.
• proces fagocytozy jest poprzedzony ruchem fagocytu w kierunku cząsteczki
przeznaczonej do zniszczenia.
• Następnie cząsteczka jest przyłączana do powierzchni komórkowej fagocyta, który
otacza ją wypustkami cytoplazmatycznymi.
• Następuje właściwa fagocytoza. Istnieją dwa mechanizmy wewnątrzkomórkowego
zabijania drobnoustrojów: niezależny od tlenu i zależny.
W mechanizmie niezależnym od tlenu cząsteczka zostaje trawiona enzymami
zawartymi w lizosomach fagocytów.
• Działanie bakteriobójcze zależne od tlenu jest uważane za główny mechanizm
niszczenia bakterii przez neutrofile i w mniejszym stopniu przez makrofagi.
• Słaba luminescencja była wykorzystywana do określenia tlenowych mechanizmów
zabijania drobnoustrojów w procesie fagocytozy.
.
Fagocytoza
• pobudzenie błony komórkowej w procesie fagocytozy prowadzi do uaktywnienia
enzymu - oksydazy NADPH.
• Przy jej udziale cząsteczka tlenu zostaje zredukowana do jonu ponadtlenkowego O2.
• Zapoczątkowuje to powstanie kolejnych aktywnych form tlenowych. Proces ten
nazywany "wybuchem tlenowym" prowadzi do powstania wzbudzonych stanów
elektronowych i gwałtownego wzrostu luminescencji fagocytów.
• Powstałe formy tlenowe są bardzo toksyczne dla drobnoustrojów. Są również
potencjalnie groźne dla wytwarzających je komórek i otaczających tkanek.
• Ich uszkodzeniu zapobiega krótki czas życia tych produktów.
Starano się wydzielić, które konkretnie formy tlenowe są odpowiedzialne za
niszczenie drobnoustrojów.
• Ogólnie przyjmuje się, że główny mechanizm prowadzący do ich zabijania w
neutrofilach jest oparty na działaniu nadtlenku wodoru. H2O2 w obecności enzymu
mieloperoksydazy i jonów chloru tworzy kwas podchlorowy, który działając na
aminokwasy "trawionych" komórek daje silnie toksyczną chloraminę zabójczą dla
bakterii, wirusów i grzybów chorobotwórczych.
• Prowadzi też do szeregu innych reakcji, w których powstają związki w stanie
wzbudzonym .
• odgrywają ważnąOdporność
rolę w początkowej
obronie gospodarza
nieswoista
przed zakażeniem.
• w ich skład wchodzą mechanizmy miejscowe oraz układowe.
Do mechanizmów miejscowych należą:
• fizyczna integralność skóry i błony śluzowej
• lizozym we łzach, ślinie, pocie i innych wydzielinach
• kwaśność soku żołądkowego
• przepływ wydzieliny błon śluzowych układu oddechowego
• pasaż jelitowy
• przepływ moczu
• Powiązanie obydwu dróg aktywacji - białko C3b powstaje w
wyniku aktywacji na drodze klasycznej, po związaniu z receptorem
na powierzchnia błon komórkowych może inicjować alternatywną
drogę aktywacji
2
Odporność nieswoista
• chemiczne (cytokiny, dopełniacz, lizozym,
laktoferyna, tranferyny, białko C-reaktywne,
interferony, modulatory
• mikrobiologiczne (obecność fizjologicznej flory
bakteryjnej, niskie pH)
• komórki żerne (makrofagi, granulocyty
(obojętnochłonne, kwasochłonne), komórki
NK
• Co ma wpływ: czynniki genetyczne, wiek,
hormony
MECHANIZMY
ODPORNOŚĆ
Odporność
przeciwzakaźna w• zakażeniach
bakteryjnych
Hamowanie inwazji
bakterii poprzez
MIEJSCOWEJ
blokowanie enzymów ułatwiających
•
•
•
wydzieliny błon śluzowo-surowiczych
i płyny tkankowe zawierają białka
zdolne do wiązania związków
bakteryjnych i eliminowania ich, np..:
fibronektyna wiąże się z gronkowcem
złocistym, białko C-reaktywne wiąże
fosfolipidy bakterii Gram-dodatnich,
białko wiążące LPS bakterii Gramujemnych, kolektyna wiąże mannozę
na bakteriach, grzybach, niektórych
wirusach
tkanka limfatyczna związana z
błonami śluzowymi (MALT) - źródło
IgA sekrecyjnych, źródło IgE
aktywacja układu dopełniacza drogą
klasyczną lub alternatywna,
fagocytoza przez komórki żerne
(makrofagi, granulocyty)
•
•
•
•
penetrację tkanek (hialuronidaza,
kolagenaza)
BAKTERIOSTATYCZNY EFEKT
PRZECIWCIAŁ - przeciwciało wiążące
receptor dla transferyny
uniemożliwia pobieranie jonów
żelaza dla bakterii
UŁATWIANIE FAGOCYTOZY 0PRZEZ
OPSONIZACJĘ - opłaszczenie bakterii
posiadających otoczkę wielocukrową
przeciwciałem przeciwko temu
antygenowi przyspiesza eliminację
bakterii
uaktywnienie dopełniacza i
dołączenie C3b
Neutralizacja toksyn bakteryjnych
•
Bariery mechaniczne (złuszczanie nabłonków, wydzielanie śluzu, (ruch rzęsek,
spłukiwanie powierzchni przez łzy, ślinę, układ dopełniacza, wydzieliny gruczołów
surowiczych i śluzowych:
•
SALT (skin associated lymphatic tissue) - naskórek, skóra, keratynocyty, komórki
Largerhansa, limfocyty, makrofagi)
•
MALT (mucosa associated lymphoid tissue) - tkanka limfatyczna związana z błonami
śluzowymi:
GALT (gut associated lymphoid tissue) - tkanka limfatyczna związana z układem
pokarmowym, bierze udział w obronie przed mikroorganizmami oraz reguluje
odpowiedź na niepatogenne drobnoustroje; niespecyficzne mechanizmy obronne:
niskie pH żołądka, śluz, prawidłowa mikroflora, nabłonek cylindryczny z leukocytami,
defensyny, lizozym, fosfolipaza.
•
•
•
BALT (bronchus associated lymphoid tissue) - tkanka limfatyczna związana z układem
oddechowym
W górnej części wydzielane są przeciwciała IgA, a w pęcherzykach płucnych dominują
IgG. Obecne są kolektyny, które wiążą oligosacharydy bakteryjne, co powoduje
aktywację makrofagów i
NIESWOISTA
komórkowa
- fagocytoza wSWOISTAkomórkowa
- antygen +
Odporność
przeciwzakaźna
zakażeniach bakteryjnych
i interakcja drobnoustroju z
komórka fagocytująca, wniknięcie
receptorami komórki żernej
antygenu do komórki
powoduje wydzielanie wielu
fagocytującej, destrukcja
cytokin prozapalnych i aktywację
drobnoustroju pod wpływem
makrofaga
enzymów fagocytu LUB
namnażanie drobnoustroju
NIESWOISTA humoralna - wiązanie
wewnątrz makrofaga
struktur bakteryjnych, które
powodują przyleganie
SWOISTA humoralna - powstawanie
drobnoustrojów do komórek
przeciwciał przeciwko
gospodarza, np..: IgG reagujące z
drobnoustrojom, stwierdzenie
oligocukrami rzęsek bakterii,
przeciwciał in vitro w płynach
aktywacja dopełniacza drogą
ustrojowych jest podstawą
klasyczna
diagnostyki serologicznej
Białko CRP – w ostrych stanach
Wzrasta nawet 1000x
prokalcytonina
Odporność przeciwko zakażeniom powodowanych przez wirusy
• interferon
• komórki NK
• aktywacja układu dopełniacza
• makrofagi
Białko CRP – w ostrych stanach
Wzrasta nawet 1000x
0dporność swoista
• humoralna
• blokowanie receptorów wirusa
niezbędnych do penetracji błony
komórko gospodarza
• przeciwciała na powierzchni wirusa
zwiększają efektywność fagocytozy
• przeciwciała hamują uwalnianie
nowych cząstek wirusa
• aktywacja układu dopełniacza
powoduje śmierć komórek
• modulacja ekspresji antygenu na
powierzchni zakażonej komórki,
aktywacja LiTh i LiTc
• po opłaszczeniu, niektóre wirusy nie
ulegają destrukcji wewnątrz
makrofagów
•
Odporność w zakażeniach grzybiczych
nieswoista
• neutrofile, cytokiny, aktywacja
LiTh
• makrofagi, np..: wiążą betaglukan komórek Candida albicans,
mannozylofukozyl Aspergillus
fumigatus
• udział receptorów dla Fc IgG i C3b
• współudział cytokin IFN-gamma,
IL-3, i in.
• Komórki NK
• Li T CD4+ i Li t CD8+
swoista
• mają niewielki udział
• wspomagają fagocytozę
• hamują adhezję grzyba do
komórek gospodarza
•
•
wysokie miano przeciwciał nie
wiążą się z nabyciem odporności
ma znaczenie w diagnostyce
serologicznej
komórkowa - zabijanie komórek
zakażonych przez LiTc
3
Mechanizmy obrony drobnoustrojów
przed układem odpornościowym
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
biofilm - np..: Pseudomonas aeruginosa, Candida spp., Staphylococcus
spp., Enterococcus spp.
mimikra antygenowa drobnoustrój wytwarza antygeny podobne do
występujących u gospodarza ( np.. białko M Streptococcus pyogenes)
wytwarzanie białka imitującego IL-10 (EBV)
wytwarzanie czynnika hamującego aktywację neutrofili (Candida sp.)‫‏‬
indukcja uwalniania TGF-beta - hamującego proliferacje LiT (Streptococcus
pyogenes)
hamowanie aktywacji limfocytów T przez wytwarzanie
wewnątrzkomórkowych przekaźników pobudzenia, np..(Vibrio cholerae,
retrowirusy)
hamowanie syntezy interferonów (EBV, adenowirusy)
hamowanie IL-12 (wirus odry)
wytwarzanie białek blokujących apoptozę
wytwarzanie przez drobnoustroje składników o charakterze mitogenów dla
LiT i LiB (np..: mykoplazmy, pałeczka krztuśca, EBV, Mycobacterium sp.),
LPS bakterii Gram-ujemnych
Mechanizmy obrony drobnoustrojów
przed układem odpornościowym (cd.)
• Inaktywacja przeciwciał: wytwarzanie enzymów
preteolitycznych rozkładających IgA1, np..: Neisseria sp.,
Haemophilus sp., Streptococcus sp., Pseudomonas sp.)
• białko A blokujące fragment Fc IgG (gronkowiec złocisty)
• Inaktywacja składników dopełniacza: trawienie enzymami
(Pseudomonas sp.), wytwarzanie podobnego białka (wirus
krowianki), wielocukry bakterii otoczkowych i LPS mogą
wiązać składnik C3b dopełniacza, białko M (Streptococcus
pyogenes) ma powinowactwo do czynnika H, inhibitora C3b
ZMIENNOŚĆ ANTYGENOWA
wirus grypy:
• mutacje punktowe genu kodującego hemaglutyninę
• wymiana większych odcinków genomu
Gorączka w przebiegu zakażenia
•
•
•
•
•
•
•
•
Wynik prawidłowo działających mechanizmów odpornościowych i zależy od
prawidłowego stanu odżywienia oraz równowagi metabolicznej organizmu.
Organizmy wyczerpane, wyniszczone, w stanie katabolizmu białkowego, lub z
upośledzonymi mechanizmami odpornościowymi (w anergii) nie są w stanie
reagować gorączką.
Jest oznaką prawidłowo działających mechanizmów odpornościowych i cennym
sygnałem, że rozpoczyna się proces chorobowy, sama nie wywiera korzystnego
wpływu, ani na metabolizm ustroju, ani na układ odpornościowy.
Podwyższona temperatura ciała sprzyja procesom fagocytozy i hamuje proliferacje
niektórych bakterii.
Srzyja procesom katabolizującym białka strukturalne i czynnościowe ustroju co
upośledza odporność humoralną i komórkową wzmaga zużycie tlenu co sprzyja
niedotlenieniu tkanek
Podwyższona temperatura ciała sprzyja procesom fagocytozy i hamuje proliferacje
niektórych bakterii, to w rezultacie brak jest jednoznacznych dowodów na
korzystny jej wpływ.
Gorączka sprzyja procesom katabolizującym białka strukturalne i czynnościowe
ustroju co w rezultacie pośrednio upośledza odporność humoralną i komórkową,
wzmaga zużycie tlenu co sprzyja niedotlenieniu tkanek.
Gorączce towarzyszy cały szereg objawów, takich jak ból głowy, ból mięśni,
mdłości.
U niemowląt i małych dzieci gorączka może wywoływać tzw. drgawki gorączkowe.
Mechanizm powstawania gorączki towarzyszącej zakażeniom
Na wysokość gorączki wpływa
• intensywność infekcyjnego procesu
zapalnego
• ilość uwalnianych cytokin fazy ostrej
(IL1, IL6 i TNF i produkowanych pod
ich wpływem przez komórki wątroby i
mózgu tzw. białek pirogennych
bezpośrednio stymulujących
podwzgórzową COX i podnoszących
poziom prostaglandyn w
podwzgórzu)
•!!! Pirogeny nie przechodzą przez
barierę krew – mózg, dlatego też
pobudzają wytwarzanie
prostaglandyn PGE1 i PGE2, które
działają na ośrodek termoregulacji w
podwzgórzu wywołując gorączkę.
1. Pirogeny pierwotne
Egzogenne (zewnątrzpochodne)
• pochodzenia bakteryjnego:
Endotoksyny błonowe bakterii Gram
(-): lipid A (LPS)
• Produkty rozpadu bakterii Gram (+)
• wirusowe
• Grzybicze
Endogenne (wewnątrzpochodne)
produkty rozpadu własnych komórek
• produkty rozpadu tkanki
nowotworowej
• kompleksy immunologiczne
• substancje powstające w reakcjach
immunologicznych
• metabolit androgenów –
etiocholanolon
2. Pirogeny wtórne (endogenne) wytwarzane przez makrofagi i
monocyty
• interleukiny: IL-1, IL-6, IL-8, IL11
• czynniki martwicy nowotworów
(kachektyny)
• interferony: IFN-α2 , IFN-y
•
•
•
•
•
•
•
Pirogeny (cytokiny) wywierają wpływ na termoreceptory w przedniej
nadwzrokowej części podwzgórza, co powoduje pobudzenie cykloksygenazy kwasu
arachidonowego (COX).
Dochodzi do wzmożonej syntezy prostaglandyn PGE.
Wzmożona synteza prostaglandyn powoduje przestawienie termostatu
podwzgórzowego na wyższy gorączkowy poziom.
W stosunku do tego przestawionego na wyższy poziom termostatu temperatura
krwi jest za chłodna, dlatego pobudzone zostają receptory w tylnej części
podwzgórza (tak jak przy oziębieniu, co doprowadza do oszczędzania ciepła przez
organizm – dochodzi do skurczu naczyń).
Nasilone uwalnianie cytokin fazy ostrej pobudza ośrodki ruchowe w korze mózgu
co powoduje dreszcze i wzmaga produkcję ciepła.
W efekcie powstaje gorączka.
Z patomechanizmu gorączki wynika strategia jej obniżania polegająca na
zahamowaniu syntezy prostaglandyn w podwzgórzu poprzez zablokowanie COX
podwzgórzowego (za pomocą paracetamolu i/lub niektórych niesteroidowych
leków przeciwzapalnych), co powoduje przestawienie termostatu
podwzgórzowego na pierwotny niegorączkowy poziom.
Wstrząs Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2001, s. 181-190 E Karpel
Mediatory ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej – znaczenie w praktyce klinicznej intensywnej terapii
 zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) – jest ogólnoustrojową odpowiedzią o
charakterze zapalnym spowodowaną różnorodnymi czynnikami i charakteryzującą się
występowaniem co najmniej dwóch z następujących objawów: ciepłota>38°C (lub<36°C),
częstość akcji serca>90/min., częstość oddychania> 20/min. (lub PaCO2<32 mmHg; 4,3 kPa),
liczba leukocytów
> 12 000/mm3 (lub <4 000/mm3) lub> 10% niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych. SIRS
rozpoznaje się u chorego spełniającego dwa z powyższych kryteriów niezależnie od przyczyny
je wywołującej;
• posocznica ( sepsis) – jest ogólnoustrojową odpowiedzią zapalną na czynnik mikrobiologiczny.
Jest to SIRS wywołany zakażeniem potwierdzonym izolacją patogennych organizmów z
miejsc, w których nie powinny bytować
• wstrząs septyczny (septic shock) – charakteryzuje się spadkiem ciśnienia w przebiegu
posocznicy utrzymującym się pomimo adekwatnej terapii płynami wypełniającymi łożysko
naczyniowe i wywołującym zaburzenia perfuzji lub dysfunkcję narządową. Pacjenci, którzy po
zastosowaniu leków wazoaktywnych nie wykazują spadku ciśnienia tętniczego, ale
demonstrują objawy hipoperfuzji i dysfunkcji narządowej są również traktowani jako chorzy
we wstrząsie septycznym
• Zespół niewydolności wielonarządowej (MODS – multiorgan dysfunction syndrome)
4
Endogenne pirogeny (cytokiny) wywierają wpływ na termoreceptory w przedniej nadwzrokowej
części podwzgórza, co powoduje
pobudzenie cykloksygenazy kwasu arachidonowego (COX).
• Oraz
powodując wzmożoną syntezę prostaglandyn PGE.
Wzmożona synteza prostaglandyn powoduje w rezultacie przestawienie termostatu
podwzgórzowego na wyższy gorączkowy poziom.
W stosunku do tego przestawionego na wyższy poziom termostatu temperatura krwi jest za
chłodna, dlatego pobudzone zostają receptory w tylnej "sympatycznej" części podwzgórza, a
więc tak jak przy oziębieniu, co doprowadza do oszczędzania ciepła przez organizm (skurcz
naczyń).
• Szczególnie nasilone uwalnianie cytokin fazy ostrej pobudza ośrodki ruchowe w korze mózgu
co powoduje dreszcze i wzmaga produkcję ciepła. W efekcie powstaje gorączka.
• Z patomechanizmu gorączki wynika strategia jej obniżania polegająca przede wszystkim na
zahamowaniu syntezy prostaglandyn w podwzgórzu poprzez zablokowanie COX
podwzgórzowego za pomocą paracetamolu i/lub niektórych niesteroidowych leków
przeciwzapalnych (NLPZ) np. ibuprofenu czy naproksenu, co powoduje przestawienie
termostatu podwzgórzowego na pierwotny niegorączkowy poziom
• Swoistość przeciwciała jest warunkowana przez przestrzenne
ułożenie części zmiennych.
• Są one inne dla każdej klasy immunoglobulin wiążących różne
antygeny.
• W danej grupie przeciwciał mogą wystąpić także różnice w sile
wiązania determinanty antygenowej, czyli powinowactwie. Im
bardziej dopasowane są miejsce wiążące antygen i epitop tym
większa siła wiązania.
• W łączeniu występują: siły Van der Waalsa, siły elektrostatyczne,
oddziaływania hydrofobowe oraz wiązania wodorowe.
• Wartościowość jest określana przez liczbę determinant
antygenowych, które może związać pojedyncza cząsteczka
przeciwciała.
• IgG, IgE oraz IgD posiadając dwa miejsca wiążące mogą związać dwie
cząsteczki antygenu, a więc są dwuwartościowe, dimerczna forma
IgA posiada cztery fragmenty Fab i jest czterowartościowa,
pentametr IgM jest dziesięciowartościowy.
• Awidność zależy od powinowactwa i określa siłę wiązania antygenu
posiadającego różne determinanty antygenowe przez przeciwciała.
Wpływ szczepień na sytuację
epidemiologiczną
• Szczepienia masowe - odporność
zbiorowiskowa
• Spadek zapadalności oraz ilości krążących
drobnoustrojów
• Eliminacja
• Eradykacja choroby zakaźnej
•
•
•
Na wysokość gorączki wpływa intensywność infekcyjnego procesu
zapalnego i wynikła z tego ilość uwalnianych cytokin fazy ostrej tj.
wymienionych wyżej IL1, IL6 i TNF i produkowanych pod ich wpływem
przez komórki wątroby i mózgu tzw. białek pirogennych bezpośrednio
stymulujących podwzgórzową COX i podnoszących poziom prostaglandyn
w podwzgórzu.
Dlatego wszystkie NLPZ, a także leki sterydowe hamując w zakażonej
tkance uwalnianie cytokin fazy ostrej pośrednio działają
przeciwgorączkowo.
Synteza prostaglandyn w obrębie mózgowia stanowi główny mechanizm
regulujący temperaturę ciała, stąd zahamowanie ich syntezy poprzez
zablokowanie cyklooksygenazy jest podstawowym sposobem obniżania
gorączki.
Odporność swoista
Czynna
•
•
naturalna - przechorowanie
lub przebycie zakażenia bezobjawowego
sztuczna - szczepienie
Bierna
•
•
naturalna - matka - płód, karmienie pokarmem matki
sztuczna - surowica, immunoglobuliny
Szczepionka - definicja
Wprowadzenie do ustroju
preparatu biologicznego
zawierającego antygen
w formie żywych, lecz
osłabionych (atenuowanych)
lub zabitych drobnoustrojów
lub ich produktów w celu
wytworzenia odporności
humoralnej/komórkowej
5
Porównanie szczepionek polisacharydowych ze skoniugowanymi z białkiem nośnikowym
Antygen
Hapten
Białko
•
•
Antygen niepełnowartościowy
Wielocukier
•
immunogenność - dopiero po
połączeniu z nośnikiem, np..:
cząsteczka białka
•
•
immunogenność - zdolność do
wytwarzania przeciwko sobie
swoistej odpowiedzi
immunologicznej
antygenowość - zdolność swoistego
łączenia z Ig G i receptorami Li T
Składniki szczepionek
Drobnoustroje żywe atenuowane, drobnoustroje zabite,
wielocukier otoczkowe, toksoid
Dodatkowe
• Adjuwanty: głównie wodorotlenek glinu, fosforan glinu
• Konserwanty: tiomersal, fenol, 2-fenoxyetanol
• Stabilizatory: sacharoza, chlorek magnezu, żelatyna
• Antybiotyki: neomycyna, gentamycyna, polimyksyna B
• nośniki białkowe:
Inne składniki
• Hodowla na zarodkach kurzych: szczepionki przeciwko grypie, odrze,
śwince, żółtej gorączce
• Ludzka albumina
Szczepionki
• Zabite pełnokomórkowe np..: przeciwko krztuścowi,
durowi brzusznemu, durowi
plamistemu i innym
riketsjozom
• Zabite zawierające
oczyszczone frakcje
antygenu • np..: przeciw grypie podjednostkowa
•
rozszczepiona
•
przeciw HBV - antygen
powierzchniowy HBs
•
polisacharydowe
skoniugowane z białkiem nośnikowym
• Indukcja odpowiedzi
T-zależnej
brak
jest
Immunogenność u dzieci do 2 rż
brak
jest
Długotrwała pamięć immunologiczna
brak
jest
Wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej
(dawka przypominająca) brak
jest
Wpływ na nosicielstwo
brak
jest
Adiuwant
• Szczepionki atenuowane zawierają osłabione (chemicznie)
drobnoustroje
• Powoduje to słabszą odpowiedź immunologiczną po
szczepieniu
• Dlatego dodaje się do szczepionek adiuwanty – substancje
przyspieszające i wzmacniające odpowiedź immunologiczną
poprzez wpływ na prezentację antygenu limfocytom oraz
produkcje cytokin i dopełniacza oraz tworzenia depot w
miejscu podania szczepionki
Szczepionki
• Anatoksyna (toksoid) –
unieczynniona toksyna
• np..: błonicza, tężcowa,
botulinowa
• DNA - gen kodujący białko
drobnoustroju zostaje
umieszczony na plazmidzie,
który zostaje podany do
tkanki. Gen przedostaje się
do jądra komórkowego,
następuje ekspresja w
komórkach gospodarza;
duża immunogenność
6
Zjawisko pamięci immunologicznej
Przykłady zastosowań szczepionek DNA
Szczepienia profilaktyczne
Na modelach zwierzęcych pozytywny efekt ochronny
Choroby wirusowe: grypa, HSV-1, HSV-2, odra,
wścieklizna
Choroby bakteryjne: Mycobacterium tuberculosis,
Helicobacter pylori, Salmonella typhomurium
Choroby pasożytnicze: malaria
Choroby autoimmunologiczne
Alergie
Choroby nowotworowe
Po wprowadzeniu do organizmu antygenu szczepionkowego dochodzi do rozwoju pierwotnej
reakcji immunologicznej wyniku której powstaje pamięć immunologiczna.
W wypadku zakażenia danym patogenem występuje wtórna reakcja immunologiczna, bardziej
intensywna, szybsza, która zapobiega chorobie
• Zapoczątkowana jest przez komórki prezentujące antygen (APC, głównie komórki
dendrytyczne)
• Komórki te prezentują antygen szczepionkowy limfocytom, co prowadzi do aktywacji,
proliferacji i różnicowania
• Limfocyty
różnychztypów
ze sobą,
wyniku czego
komórki B przekształcają
się
Jeżeli
pierwszy kontakt
danymwspółdziałają
drobnoustrojem
możewprowadzić
do zachorowania,
mimo
w plazmocyty
przeciwciała
(odpowiedź
rozwoju
odpowiedziprodukujące
immunologicznej,
to ponowny
kontakthumoralna)
z tym samym drobnoustroje,
• Jednocześnie
dochodzi
do do
wytworzenia
komórek
pamięci iLiefektywniejszej
T i Li B (odpowiedź komórkowa)
nawet
po wielu latach,
prowadzi
przyspieszonej,
gwałtownej
odpowiedzi niszczącej wnikające drobnoustroje, często chroni przed zachorowaniem
Podczas pierwszego kontaktu liczebność klonu limfocytów odpowiadających na dany
antygen jest niewielka, ale w trakcie pierwotnej odpowiedzi ulegają proliferacji i w
zwiększonej liczbie mogą dotrwać do ponownego kontaktu.
Wytwarzanie przeciwciał
Modele promocji szczepień w krajach wysoko rozwiniętych.
J Kujawa, A Saniewska-Kilim, Departament Matki i Dziecka, Ministerstwo Zdrowia,
Medycyna Praktyczna Szczepienia 2013/04
 Ochronny poziom przeciwciał !!!
 Poziom przeciwciał utrzymujący się kilka lat (5-8 lat?
10-12?? Dłużej? Czy badać?)
 Ochrona przed zachorowaniem spowodowanym
przez drobnoustroje o identycznej budowie
antygenowej jak szczep szczepionkowy (??)
 Łagodniejszy przebieg, gdy dojdzie do zakażenia
 Zapobieganie najcięższym postaciom: zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica
 Zapobieganie powikłaniom u osób z grup ryzyka,
np.: starszy wiek, osoby z innymi chorobami
współwystępującymi, itp.
Odporność przeciwzakaźna płodu w czasie ciąży
•
•
•
•
Do płodu przechodzą przez łożysko tylko przeciwciała klasy IgG, uczestniczą w tym receptory
dla fragmentu Fc IgG na komórkach trofoblastu.
Transport łożyskowy tych przeciwciał rozpoczyna się w 2-3 miesiącu życia płodowego, nasila
się w czasie ciąży, najaktywniejszy jest po 32 tygodniu ciąży, zależy od aktualnego poziomu
przeciwciał u matki, przepuszczalności łożyska i długości trwania ciąży.
Odpowiedź humoralna w czasie ciąży nie ulega upośledzeniu.
W przebiegu ciąży nie występuje defekt odpowiedzi komórkowej lecz przesunięcia w obrębie
subpopulacji limfocytów na korzyść komórek supresorowych.
Noworodek
• Noworodek chroniony jest przed infekcjami głównie w sposób bierny.
• Immunologia noworodka zależy przede wszystkim od prawidłowego funkcjonowania
układu odpornościowego rodziców, a w szczególności matki.
• Szczególnie narażone na zakażenia więc będą noworodki urodzone przez matki z
zaburzeniami odporności.
• W trakcie ciąży w organizmie matki do płodu transportowane są czynnie przez łożysko
przeciwciała klasy IgG.
• Noworodek posiada wszystkie przeciwciała tej klasy powstające w rezultacie odpowiedzi
immunologicznej matki.
• Tym biernie nabytym immunolglobulinom noworodek zawdzięcza odporność
przeciwzakaźną do około 12 tygodnia życia.
• W okresie płodowym zaczynają się także pojawiać przeciwciała klasy IgM, wytwarzanie
przez płód przeciwciał klasy IgG rozpoczyna się dopiero po porodzie.
• Matka przekazuje potomstwu również wydzielnicze przeciwciała klasyIgA, których
wytwarzanie u płodu rozpoczyna się dopiero po urodzeniu.
• Limfocyty noworodkowe również praktycznie nie produkują IgA. Przekazywanie tej klasy
przeciwciał zachodzi przez mleko matki.
• Szczególnie bogata w IgA jest siara (colostrum), tj. mleko wydzielane w pierwszych
godzinach i dniach po porodzie.
• IgA zawarte w mleku matki tworzą warstwę ochronną pokrywającą śluzówki przewodu
pokarmowego noworodka, wspierając w ten sposób bierną odporność związaną z błonami
śluzowymi.
• Barierę immunologiczną noworodka wspierają również leukocyty obecne w mleku matki.
Spośród nich najwięcej jest makrofagów.
7
Noworodek
• Barierę immunologiczną noworodka wspierają również leukocyty obecne w mleku matki.
• Spośród nich najwięcej jest makrofagów, neutrofili oraz limfocytów.
• Dodatkowo w mleku kobiecym zawarte są również czynniki niespecyficzne wykazujące
właściwości przeciwzakaźne. Należą do nich m.in.: lizozym, laktoferyna, nukleotydy,
kwasy tłuszczowe oraz cukry złożone.
• Pokarm kobiecy ma również ogromne znaczenie w rozwoju tolerancji pokarmowej.
• Dzieci karmione piersią rzadziej chorują na choroby alergiczne.
• Zaleca się, aby niemowlęta były karmione wyłącznie pokarmem kobiecym przez pierwsze
6 miesięcy życia. Minimalny zalecany okres karmienia piersią wynosi 4 miesiące.
• Na skutek skomplikowanego mechanizmu immunologicznego można
obserwować zwiększoną produkcję przeciwciał klasy IgG oraz cytotoksyczne działanie
niektórych produktów spożywczych.
• We krwi matki następuje proces niszczenia leukocytów, wskutek czego w organizmie
obserwujemy powstawanie kompleksów immunologicznych oraz przewlekłego stanu
zapalnego.
• Wszystkie zmiany jakie zachodzą w układzie immunologicznym matki (poprzez zmianę
składu czynników odpornościowych w mleku oraz przekazywanie przeciwciał klasy IgG
przez łożysko) mają wpływ na rozwój i prawidłowe funkcje immunologii zarówno płodu
jak i niemowlęcia.
• Dlatego tak ważne jest by przyszła matka mogła prawidłowo zdiagnozować produkty i
substancje, które wywołują w jej organizmie nietolerancję pokarmową, a tym samym
przyczyniają się do zwiększonego ryzyka wystąpienia reakcji alergicznych również u
dziecka.
•
Noworodek
• Przedwczesne odejście wód płodowych, zakażenia wód płodowych, czynne objawy
zakażenia matki w czasie porodu zagrażają wczesnym zakażeniem noworodka.
• Odporność przeciwzakaźna noworodka, a zwłaszcza wcześniaka, jest
niedostateczna.
• Dlatego okres noworodkowy jest okresem szczególnego zagrożenia chorobami o
etiologii zakaźnej.
• Częstymi przyczynami zakażeń skórnych, zapalenia płuc, biegunki, zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych i uogólnionej posocznicy są u noworodków takie bakterie,
jak: gronkowiec, E. coli, Klebsiella.
• Ciężkie uogólnione zakażenie z zapaleniem mózgu wywołuje u noworodków wirus
opryszczki.
• Stany zapalne oka, choroby wieku dziecięcego mogą występować u noworodków
matek chorych na rzeżączkę.
• Już w okresie noworodkowym może rozwinąć się zakaźne zapalenie wątroby.
W stosunku do niektórych chorób zakaźnych (np. odry) noworodek ma jednak
odporność nabytą biernie dzięki przeciwciałom zawartym we krwi matki,
przechodzącym przez łożysko do krążenia płodu.
• Przechodzenie przez barierę łożyskową przeciwciał nie zawsze jest zjawiskiem
korzystnym. Niezgodność czynnika Rh lub niezgodność grup głównych krwi między
matką a dzieckiem staje się przyczyną konfliktu serologicznego z ciężką żółtaczką i
niedokrwistością noworodka.
Wyeliminowanie z diety wszystkich produktów wywołujących nietolerancję pokarmową oraz
wprowadzenie tzw. diety fenotypowej dostosowanej do układu immunologicznego matki pozwala w
znaczącym stopniu ograniczyć ryzyko wystąpienia nietolerancji oraz alergii u nowo narodzonego
dziecka.
http://www.dobreprogramyzdrowotne.pl/uploaded/file/MPZ_Neonatologiczny_og%C3%B3lny.pdf
Odporność przeciwzakaźna noworodka, a zwłaszcza wcześniaka, jest
niedostateczna
Noworodek urodzony przedwcześnie nie otrzymuje bowiem kompletu
przeciwciał, które trafiają do dziecka poprzez łożysko matki między 28 a 34
tygodniem ciąży.
Ich zadaniem jest ochrona niemowlęcia w pierwszym roku życia, dopóki jego
własny układ immunologiczny nie dojrzeje, dlatego też okres
noworodkowy jest okresem szczególnego zagrożenia chorobami zakaźnymi
wywołanymi zarówno przez bakterie jak i przez wirusy.
Podstawowym czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój ostrych chorób układu
oddechowego są wirusy, najczęściej RS, adenowirusy, enterowirusy czy
wirus paragrypy.
Raport AAP potwierdza bezpieczeństwo szczepień
•
•
•
•
•
•
Zgodnie z tym programem szczepionych jest około 90% amerykańskich
dzieci przed osiągnięciem wieku przedszkolnego.
Jednak niektórzy rodzice decydują się na wykonanie zalecanych szczepień
w dłuższych odstępach czasowych, ponieważ obawiają się, że dzieci
w ciągu pierwszych 2 lat życia otrzymują zbyt dużą liczbę szczepionek.
Niewielki odsetek rodziców nie wyraża zgody na żadne szczepienia.
Na podstawie analizy dostępnych wiarygodnych danych stwierdzono, że
realizacja programu szczepień wiąże się z mniejszą zapadalnością na
choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, mniejszą liczbą
zgonów i mniejszymi wskaźnikami hospitalizacji.
Szczepienia należą do najskuteczniejszych i najbezpieczniejszych metod
zapobiegania ciężkim chorobom i zgonom.
W raporcie zwrócono również uwagę na konieczność rzetelnego
informowania rodziców o korzyściach szczepień dzieci oraz ryzyku
związanym z rezygnacją z takiej profilaktyki.
Szczepionki przeciw odrze, różyczce, śwince
• Monowalentne - żywe atenuowane
• przeciw odrze - monowalentna szczepionka zawierająca wirus odry. Wirus
jest żywy, atenuowany, szczep Schwarz.
• przeciw różyczce - monowalentna szczepionka zawierająca żywe, osłabione
wirusy różyczki (szczep Wistar RA 27/3)
• przeciw śwince – monowalentna szczepionka zawierająca żywe, atenuowane
wirusy (szczep Jeryl Lynn)
• poliwalentna: MMR (measles, mumps, rubella) - przeciwko
odrze+różyczce+śwince
• wirus odry (szczep Enders – Edmonton)
• wirus świnki (szczep Jeryl Lynn)
• wirus różyczki (szczep Wistar RA 27/3)
Szczepionka DTP (Di-Te-Per)
• Pełnokomórkowa: zawiera toksoid błoniczy, toksoid
tężcowy, zabite pałeczki krztuśca
• Acelularna: zawiera toksoid błoniczy,
toksoid tężcowy
komponenta przeciwkrztuścowa :
toksoid,
włókienkowa hemaglutynina,
pertaktyna,
krztuścowe aglutynogeny
8
Rezygnacja ze szczepień dzieci przyczyną
epidemii krztuśca?
W 2010 r. w Kalifornii zarejestrowano ponad 9000
zachorowań i 1 zgonów
Zwiększoną zapadalność na krztusiec uzasadniono m.
in.
• Zanikaniem ochrony poszczepieniennej
• Zwiększoną czujnością w wykrywaniu zachorowań
•
zmianami w genotypie krążących w populacji
szczepów pałeczek krztuśca, rezygnacja rodziców
ze szczepień wynikająca z przekonań a nie
przeciwwskazań medycznych
• Średnia częstość rezygnacji ze szczepień z przyczyn
nieuzasadniony zwiększyła się z 1m6%
(2005/2006) do 2,4% (2009/2010)
• Zapadalność na krztusiec była większa na
obszarach o dużej częstości rezygnacji ze szczepień
niż poza tymi obszarami.
• Profilaktyka krztuśca i odry wymaga zaszczepienia
co najmniej 95% populacji, dzięki temu możliwe
jest wytworzenie odporności zbiorowej i ochrona
osób, u których szczepienie jest przeciwwskazane
ze względu na zbyt młody wiek lub choroby
współistniejące.
• Tworzenie skupisk społeczności o dużej liczbie
nieszczepionych lub niekompletnie zaszczepionych
osób wiąże się z ryzykiem pojawiania się ognisk
epidemicznych.
•
Mimo zaszczepienia dużego odsetka dzieci
– nadal jest to problem, w wieli krajach
rejestruje się ogniska epidemiczne
Przyczyny nawrotu:
• Usprawnienie systemu zgłaszania
• Większa świadomość występowania
choroby
• Zastosowanie w diagnostyce PCR, metody
która charakteryzuje się większą czułością
zmiany w antygenach (przesunięcie
antygenowe) szczepów Bordetella
pertussis krążących w populacji na skutek
stosowania szczepionek – szczepy
nieposiadające pertaktyny
• Szybsze zanikanie odporności po
szczepieni DTPa
• Zwiększona zapadalność wśród młodzieży
i dorosłych wskazuje na zanikanie
odporności poszczepiennej, co sprawia, że
populacja ta staje się źródłem zakażenia
dla niemowląt.
• Czas utrzymywania się ochrony po
szczepieniu podstawowym i
przypominającym jest od ponad 20 lat
przedmiotem badań
Cocooning: a concept to protect young children from infectious diseases. Grizas AP, 2012
Kokonowa strategia szczepień – sposób na ochronę najmłodszych dzieci
przed chorobami zakaźnymi
Szczepienie domowników jest najlepszą strategią zapobiegania zachorowaniom wśród
niemowląt.
Jak się szacuje, w amerykańskiej sytuacji epidemiologicznej krztuśca, aby zapobiec 1
przypadkowi choroby u niemowlęcia w strategii kokonowej trzeba by zaszczepić 605
domowników; w przypadku tradycyjnego podejścia, tj. szczepienia nastolatków, ten
sam efekt wymaga zaszczepienia prawie 4-krotnie większej grupy – aż 2325 osób.
W większości zakażeń to właśnie małe dzieci stanowią źródło infekcji dla pozostałej
części populacji (np. grypy, zakażeń pneumokokowych), to w przypadku krztuśca
obserwuje się sytuację odwrotną: powszechne szczepienia niemowląt i małych
dzieci sprawiły, że zachorowania przeniosły się na starsze grupy wiekowe i źródłem
zakażenia stali się domownicy: rodzice i nastoletnie rodzeństwo.
Krztusiec awansował w hierarchii problemów zdrowia publicznego także dlatego, że
w krajach, które wprowadziły powszechne szczepienia przeciwko pneumokokom,
jest to główna przyczyna umieralności niemowląt z powodu chorób, którym można
zapobiegać poprzez szczepienia.
Szczepionka przeciwko meningokom grupy B
Przeciw Haemophilus
influenzae typ B (Hib)
• Oczyszczony antygen
otoczkowy połączony z
nośnikiem białkowym np..:
toksoidem błoniczym,
tężcowym (szczepionka
skoniugowana)
Przeciw Neisseria meningitidis
• N. meningitidis - znanych jest 13
serotypów
• w Polsce dominuje serotyp B (ok..
65% przypadków)m serotyp C
(ok.. 30% przypadków)
• Szczepionka skoniugowana
zawiera oczyszczony polisacharyd
otoczkowy + białko np.. toksyna
tężcowa
• szczepionki dostępne w
Polsce i na świecie zawierają
następujące grupy
serologiczne:
• A+C
• A+C+W-135+Y
• B – nowa szczepionka
Szczepionki
przeciwko
pneumokokom
Zapobiegają zapaleniu
opon mózgowych
i innym chorobom
wywoływanym przez
S.pneumoniae.
1) Wielocukier otoczkowy każdego z wymienionych 23 serotypów Streptococcus
pneumoniae:
• 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F,
33F.
• 2) Skoniugowana (białko nośnikowe - toksoid błoniczy)
• 7 walentna (serotypy 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F i 23)
• 3) Skoniugowana (białko nosnikowe - białko D H. influenzae, szczepy bezotoczkowe,
toksoid tężcowy, toksoid błoniczy) • 10 walentna (serotypy: 1, 5, 7F, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F i 23)
• 4) Skoniugowana (białko nośnikowe – toksoid błoniczy)–
• 13 walentna (serotypy: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F).
Zjadliwość pneumokoków
• Otoczka wielocukrowa – hamuje klasyczną drogę aktywacji komplementu
• Łatwość kolonizacji (adhezyny, proteaza IgA)
• Otoczka zabezpiecza przed fagocytozą
• Toksycznie działająca pneumolizyna
•
•
•
•
•
•
•
Zarejestrowana 14 stycznia 2013 r. w Unii
Europejskiej
Zawiera 4 rekombinowane antygeny
białkowe: NadA, fHbp, NHBA, PorA P1.4.
szczepionka rekombinowana: antygeny
produkowane przez inną bakterię, której
wprowadzono gen (FNA) umożliwiający
produkcję tych składników
Można stosować u dzieci po ukończeniu 2
m.ż. Dla dzieci, młodzieży i dorosłym
Brak dotychczas danych co do
bezpieczeństwa i skuteczności u osób >50
rż
W badaniach klinicznych nie oceniono
skuteczności w zapobieganiu
zachorowaniom na inwazyjną chorobę
meningokokową, tylko analizowano
immunogenność, oznaczają stężenie
przeciwciał przeciwko 4 antygenom
zawartym w szczepionce
U niemowląt i dzieci do 2 rż najczęściej
obserwowaną reakcją niepożądaną była
tkliwość i rumień w miejscu wstrzyknięcia
z objawów ogólnoustrojowych gorączka i
rozdrażnienie.
•
•
•
•
•
Szczepionkę oceniono w dwóch
badaniach
W pierwszym wzięło udział 2627 dzieci,
które w chwili rozpoczęcia badania
miały 2 miesiące. Porównano skutki
podawania 3 dawek szczepionki w
ostępach dwumiesięcznym wraz z
innymi rutynowymi szczepieniami
niemowląt ze skutkami podania
wyłącznie szczepień rutynowych
W drugim badaniu wzięło udział1631
nastolatków w wieku 11-17 lat, skutki
podania jednej, dwóch, trzech dawek
szczepionki podawanej w odstępach co
najmniej miesięcznym porównano ze
skutkami podania placebo (leczenia
pozorowanego)
Przeprowadzono też mniejsze badania z
udziałem dorosłym
W badaniach oceniono zdolność
szczepionki do pobudzenia odpowiedzi
układu immunologicznego przeciwko N.
meningitidis typu B, poprzez ilościową
ocenę produkcji przeciwciał
ochronnych, które były w stanie zabijać
komórki bakterii
Przeciw grypie
• Podjednostkowa - zawiera podjednostki
hemaglutyniny i neuraminidazy
• rozszczepiona - rozszczepione wiriony
pozbawione lipidowej otoczki
• Wirosomalne od 6mż;
• otrzymywane w hodowli
• na zarodkach kurzych
9
Jaki będzie skład szczepionki przeciwko grypie w sezonie
epidemicznym 2013/2014?
grypa
http://www.mp.pl/szczepienia/aktualnosci/show.html?id=83663
•
•
•
•
•
•
•
•
Po raz pierwszy podano zalecenia dotyczące składu 4-walentej szczepionki przeciwko grypie,
dodatkowo zawierać antygeny szczepów spokrewnionych ze szczepem wirusa grypy
B/Brisbane/60/2008 (linia Victoria).
Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) szczepionki przeciwko grypie
sezonowej przygotowane na sezon epidemiczny 2013/2014 powinny zawierać antygeny
szczepów spokrewnionych ze szczepami:
A/California/7/2009 (H1N1),
A/Victoria/361/2011 (H3N2) namnażanymi w hodowli komórkowej,
B/Massachusetts/2/2012 (linia Yamagata).
B/Brisbane/60/2008 (linia Victoria).
Antygen szczepu spokrewnionego z wirusem A/California/7/2009 (H1N1) uzyskano z wirusa
pandemicznego A (H1N1) 2009 i jest to ten sam antygen, jaki zastosowano
w monowalentnych szczepionkach przeciwko grypie pandemicznej A (H1N1) 2009 oraz
w szczepionkach przeciwko grypie sezonowej obowiązujących w ostatnich trzech sezonach
epidemicznych.
Do przygotowania antygenów wirusa grypy A (H3N2) zaleca się wykorzystanie szczepu
A/Texas/50/2012. W sezonie 2012/2013 krążące w populacji wirusy grypy A (H3N2) były
zgodne antygenowo ze szczepami A/Victoria/361/2011 namnażanymi w hodowli
komórkowej. Jednak podczas namnażania tych szczepów na zarodkach jaj kurzych dochodziło
do istotnych zmian antygenowych. Szczep A/Texas/50/2012 zachowuje swoje właściwości
antygenowe bez względu na to czy jest namnażany w hodowli komórkowej, czy na zarodkach
jaj kurzych.
2012/2013
2011/2012
•A/California/7/2009 (H1N1)-like virus,
•A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus
•B/Brisbane/60/2008-like virus .
W sezonie 2012/2013
• liczba zachorowań była 3x wyższa niż w roku
poprzednim (prawie 3 mln zachorowań i podejrzeń
zachorowań)
• 1,3 mln to dzieci i młodzież do 14 rż – najniższy
poziom wyszczepialności – 2%!!!
• W sezonie 2012/213 nastąpił 3-krotny wzrost liczby
zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę oraz
związanych z nią hospitalizacji (zmarło 119 osób)
• O 16% spadł poziom wyszczepialności przeciwko
grypie osiągając w Polsce poziom 3,75%
A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like
virus;
A/Victoria/361/2011 (H3N2)-like virus;
B/Wisconsin/1/2010-like virus (from the
B/Yamagata lineage of viruses).
Szczepienie przeciwko grypie
Szczepionka przeciwko rotawirusom
• Chroni niemowlęta i małe dzieci przed zapaleniem żołądka
i jelit (biegunką i wymiotami) wywołanym zakażeniem
rotawirusem.
Substancje czynne zawarte w szczepionce
to 5 szczepów reasortantów ludzko-bydlęcych rotawirusa:
•
G1
2,2 X 106 Jedn. Infekc.
•
G2
•
G3
•
G4
•
P1[8] 2,3 X 106 Jedn. Infekc.
Meta-analiza 6 randomizowanych, kontrolowanych
klinicznych badań (6735 chorych) wykazała, że szczepienie
przeciwko grypie powodowało
• 36% spadek ryzyka zdarzenia sercowo-naczyniowego
• 55% spadek ryzyka poważnych niepożądanych zdarzeń
sercowo-naczyniowych u chorych, którzy niedawno
przeszli z ostry zespół wieńcowym
Przewlekłe choroby
Układu oddechowego
*chorującym na astmę
*z niewydolnością
układu oddechowego
*chorym na POCHP
Szczepienie niemowląt przeciwko rotawirusom chroni również starsze dzieci i
osoby dorosłe. JAMA 2013
•
•
•
Po wprowadzeniu szczepień przeciwko RV zmniejszyły się wskaźniki hospitalizacji
dzieci w wieku 0-4 lata, 5-14, 15-24, 25-44.
Ponadto zaobserwowano istotne statystycznie zmniejszenie
Wg autorów zaobserwowane zmiany trendów hospitalizacji sugerują wytworzenie
odporności zbiorowiskowej wskaźników hospitalizacji z powodu ostrej biegunki o
nieznanej etiologii
W Australii 2007 wprowadzono powszechne szczepienia przeciwko rotawirusom,
Odsetek zaszczepionych dzieci – 85%
Przed wprowadzeniem szczepień częstość hospitalizacji z powodu biegunki RV u dzieci w 1. r.ż.
484/100 tys. Dzieci na rok
Po wprowadzeniu programu szczepień odsetek zmniejszył się o 86%, a ogółem u dzieci <5 r.ż. o 71%
(z 261/100 tys. /rok do 75/100tys/rok
Mniejszą częstość hospitalizacji obserwowano również pozostałych grupach wiekowych <20 r. ż.
Po wprowadzeniu programu szczepień stwierdzono także zmniejszenie częstości hospitalizacji z
powodu ostrej biegunki niesklasyfikowanej jako biegunki RV u dzieci w 1. r.ż o 23%, a ogółem u
dzieci <5 r.ż. O 38%
Wniosek:
Zmniejszenie częstości hospitalizacji z powodu biegunki RV
Widoczny efekt odporności zbiorowiskowej
•
•
•
•
•
•
Po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko rotawirusom
Sezon epidemiczny 2010/2011 rozpoczął się w styczniu i trwał 19 tygodni. W porównaniu z okresem przed
wykrywano
mniej
zakażeń
rotawirusowych
Pediatr
Inf w
Disszczytowym
J, 2013
wprowadzeniem istotnie
programu był
on krótszy
o 8 tygodni,
a odsetek dodatnich
testów
okresie zachorowań
był o 47% mniejszy.
W sezonie 2011/2012 nie spełniono kryterium początku sezonu epidemicznego, a odsetki dodatnich testów >10%
odnotowano tylko w dwóch oddzielnych tygodniach (12% w tygodniu 22. i 11% w tygodniu 19.).
W całym kraju całkowita liczba wykonywanych badań zmniejszyła się w sezonie 2010/2011
o 28%, a w sezonie 2011/2012 o 36%. Liczba dodatnich testów zmniejszyła się
odpowiednio o 74 i 90%.
Mediana odsetków testów potwierdzających zakażenie RV wyniosła odpowiednio 9 i 4%,
natomiast w sezonach epidemicznych przed wprowadzeniem programu odsetek ten
wynosił 26%.
Liczba dodatnich testów w sezonie 2010/2011 była większa niż w sezonie 2009/2010,
natomiast w sezonie 2011/2012 była najmniejsza w całym okresie realizacji programu.
Stwierdzono ponadto, że w każdym z 5 sezonów w okresie realizacji programu (lata 2007–
2012) liczba testów potwierdzających zakażenie RV była istotnie mniejsza niż w okresie
przed wprowadzeniem programu.
Wniosek:
• Po wprowadzeniu szczepień niemowląt przeciwko RV istotnie zmniejszyła się częstość
wykrywania zakażeń RV w powszechnych testach. Był to trwały trend, utrzymujący się przez
5 lat realizacji programu, co wskazuje na jego długotrwałe korzyści.
MJA 2012
10
Szczepionka przeciwko chorobom wywoływanym przez
HPV
W okresie realizacji szczepień przeciwko HPV istotnie zmniejszyła się częstość hospitalizacji
z powodu brodawek narządów płciowych u młodych kobiet.
Ali H 2013
W badaniu australijskim oceniającym wpływ programu szczepień dziewcząt i młodych
kobiet przeciwko HPV porównano liczbę i wskaźniki hospitalizacji z powodu
brodawek narządów płciowych przed wprowadzeniem tego programu (2000–
2007) i po jego wprowadzeniu (2007–2011).
Dane uzyskano z systemu refundacji świadczeń zdrowotnych udzielanych
w prywatnych placówkach. Od 2000 do 2011 roku leczeniu szpitalnemu brodawek
płciowych poddało się 6014 kobiet i 936 mężczyzn w wieku 15–44 lat.
U kobiet w wieku 15–24 lat roczna liczba hospitalizacji w latach 2000–2007 nie
zmieniała się istotnie, natomiast w okresie realizacji programu szczepień
zaobserwowano zmniejszenie liczby hospitalizacji o 85,3% oraz istotne
zmniejszenie wskaźnika hospitalizacji
U kobiet w wieku 25–34 lat liczba hospitalizacji umiarkowanie zmniejszyła się zarówno
przed realizacją, jak i w trakcie realizacji programu (24,3 vs 33%), był silniej
zaznaczony już po wprowadzeniu programu. W grupie wiekowej 35–44 lat nie
stwierdzono istotnych zmian w liczbie i wskaźniku hospitalizacji
Umiarkowane zmiany w trendach hospitalizacji zaobserwowano również u mężczyzn
w wieku <35 lat. W grupie wiekowej 15–24 lat liczba hospitalizacji z powodu
brodawek prącia jeszcze przed wprowadzeniem programu zwiększyła się o 200%,
a w grupie 25–34 lat nie stwierdzano istotnych zmian.
Natomiast w trakcie realizacji szczepień wartości te zmniejszyły się odpowiednio o 70,6
i 59%
Wniosek - znamienne zmniejszenie wskaźników hospitalizacji z powodu brodawek
płciowych u kobiet w wieku 15–24 lat może wynikać z wprowadzenia programu
szczepień przeciwko HPV. Mniejsza liczba hospitalizacji u mężczyzn w okresie
realizacji programu sugeruje wytworzenie odporności zbiorowiskowej.
1) Szczepionka ma celu zabezpieczenie przed chorobami wywoływanymi przez wirusy brodawczaka
ludzkiego (HPV) typu 6, 11, 16 i 18
• Substancja czynna: nie posiadające zdolności zakażania, wysoko oczyszczone białko dla każdego
z typów (6, 11, 16 i 18) wirusa brodawczaka ludzkiego.
• Białko L1 wirusa brodawczaka ludzkiego1 typu 6
• wirus brodawczaka ludzkiego (ang. Human Papillomavirus) = HPV + białko L1 w postaci
wirusopodobnych cząsteczek wytwarzanych w komórkach drożdży (Saccharomyces
cerevisiae CANADE 3C-5 (Szczep 1895)) w technologii rekombinowanego DNA.
• adsorbowane na adiuwancie amorficznego siarczanu wodorofosforanu glinu
2) białka L1 dla dwóch typów wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV, typy 16 i 18)
•
przeznaczona do profilaktyki śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy wysokiego stopnia (CIN –
nieprawidłowy przedrakowy rozrost komórek stopnia 2 i 3) oraz raka szyjki macicy związanych
przyczynowo z wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) typu 16 i 18.
Szczepionki - zalecane
Uodpornienie bierne
•
•
•
•
•
Przeciwko wzw typu B - podróżni,
osoby z grup ryzyka: noworodki
urodzone z matek-nosicielek,
pracownicy służby zdrowia,
homoseksualiści)
przeciwko wzw typu A - tereny
endemiczne: Afryka, Azja, Daleki
Wschód
przeciwko wściekliźnie - przed
ekspozycyjne dla osób z grup ryzyka:
pracownicy laboratoriów, rakarze, po
ekspozycyjne dla osób pokąsanych
lub zranionych i polizanych przez
podejrzane zwierzę
•
•
•
Żółta febra, dur brzuszny, cholera podróżujący do terenów
endemicznych
Neisseria meningitidis typ A+C podróżujący do terenów
endemicznych (gł. Afryka, Indie)
ospa wietrzna - dla osób
poddawanych leczeniu
immunosupresyjnemu
•
•
•
•
•
Podanie surowicy lub frakcji
immunoglobulin - wprowadzenie do
organizmu gotowych przeciwciał
stosuje się u osób już zakażonych, u
których trzeba uzyskać odporność w
bardzo krótkim czasie lub u takich, u
których układ immunologiczny nie jest
wstanie wytworzyć przeciwciał
Profilaktyka odry: u dzieci nie
szczepionych, między 6 a 13 miesiącem
życia eksponowanych (dom, szpital) na
zakażenie wirusem odry
U dzieci z przeciwwskazaniem do
szczepienie
U dzieci eksponowanych na zakażenie
wirusem odry, z chorobą nowotworową
lub poddanych leczeniu
immunosupresyjnemu
U dorosłych wrażliwych na zakażenie,
eksponowanych na infekcje wirusem
odry
Podany jak najwcześniej, nie później niż
do 6 dnia od daty styczności
•
•
Profilaktyka wzw A
U dzieci i młodzieży w wieku do 14
lat na terenach objętych epidemią
(podać jak najwcześniej)
• U osób z agammaglobulinemią ze
styczności z chorym
• Profilaktyka różyczki
• U kobiet wrażliwych w pierwszym
trymestrze ciąży w celu
prawdopodobnej ochrony płodu
przed wadami wrodzonymi
• U osób z niedoborami
odpornościowymi celem złagodzenia
choroby, np..:
Wzw typu B, tężec, ospa wietrzna
Załącznik do Komunikatu GŁÓWNEGO INSPEKTORA SANITARNEGO z dnia 31
października 2013 r. (Dz. U. M.Z.2013,43) Program Szczepień Ochronnych na
rok 2014
•
Program Szczepień Ochronnych na rok 2014, zwany dalej „PSO”, składa się
z następujących części:
I. Szczepienia obowiązkowe – kalendarz szczepień.
A. Szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży według wieku.
B. Szczepienia obowiązkowe osób narażonych w sposób szczególny na
zakażenie.
II. Szczepienia zalecane – niefinansowane ze środków znajdujących się w
budżecie ministra właściwego do spraw zdrowia.
III. Informacje uzupełniające.
Na podstawie art. 17 ust. 11 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu
oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz.
1570, z późn. zm.
11
Kalendarz szczepień 2014
Kalendarz szczepień 2014
• wśród szczepień obowiązkowych:
- wprowadzenia w grupie dzieci urodzonych przed
ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub z masą urodzeniową ciała
poniżej 2500 g szczepień przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi
szczepionką bezkomórkową DTPa,
- wprowadzenia szczepionki bezkomórkowej DTaP w 16-18 m.
ż. dzieciom, które w pierwszym roku życia zamiast szczepionki
pełnokomórkowej DTwP otrzymały szczepionkę
bezkomórkową DTaP
• wśród szczepień zalecanych:
- dzieciom w 14-tym roku życia oraz osobom zatrudnionym na
oddziałach neonatologicznych i pediatrycznych zalecane jest
szczepienie przypominające przeciw krztuścowi (tzw.
szczepionką dTap)
- osobom w wieku 50 lat i starszym zalecane jest szczepienie
skoniugowaną 13-walentną szczepionką przeciw
pneumokokom (PCV-13)
• wśród szczepień obowiązkowych:
- wprowadzenia w grupie dzieci urodzonych przed
ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub z masą urodzeniową ciała
poniżej 2500 g szczepień przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi
szczepionką bezkomórkową DTPa,
- wprowadzenia szczepionki bezkomórkowej DTaP w 16-18 m.
ż. dzieciom, które w pierwszym roku życia zamiast szczepionki
pełnokomórkowej DTwP otrzymały szczepionkę
bezkomórkową DTaP
• wśród szczepień zalecanych:
- dzieciom w 14-tym roku życia oraz osobom zatrudnionym na
oddziałach neonatologicznych i pediatrycznych zalecane jest
szczepienie przypominające przeciw krztuścowi (tzw.
szczepionką dTap)
- osobom w wieku 50 lat i starszym zalecane jest szczepienie
skoniugowaną 13-walentną szczepionką przeciw
pneumokokom (PCV-13)
Szczepienia w Unii Europejskiej
• Każde z państw członkowskich powołało odrębne grupy lub instytucje
doradcze do spraw szczepień ochronnych
• Gremia te opracowują dla własnych rządów zalecenia, których zakres
i sposób realizacji zależą od organizacji ochrony zdrowia, systemu
administracji wewnętrznej i poziomu zamożności państwa.
• Zakres zaleceń dotyczących szczepień ochronnych uzależniony jest także od
nakładów finansowych przeznaczanych na ten cel w budżetach centralnych
lub regionalnych, a także od przyjętego w danym państwie sposobu
refinansowania kosztów zrealizowanych świadczeń lub współfinansowania
tych wydatków przez firmy ubezpieczeniowe.
• Sposób rekomendowania szczepionek w poszczególnych krajach także się
różni.
• Większość krajów UE prowadzi scentralizowaną politykę w zakresie
szczepień ochronnych opartą na systemie publicznej opieki zdrowotnej,
finansowanej ze środków rządowych.
• UE nie wypracowała dotąd wspólnej polityki w zakresie szczepień
ochronnych.
• Opracowano i wdrożono natomiast ujednolicony proces rejestracji
szczepionek, zgodnie z którym dopuszczenie danego produktu do
stosowania na obszarze jednego z krajów UE zwalnia producenta tej
szczepionki z obowiązku przeprowadzania badań przedrejestracyjnych
w pozostałych krajach Wspólnoty.
12

Podstawy immunologii. Odporność przeciwzakaźna. Szczepienia.

Transkrypt

Podobne dokumenty