zobowiązanie

…………………………..……………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………..……………………………..
(adres zamieszkania: miejscowość)
………………………………………………………..
(adres zamieszkania: ulica, nr budynku)
ZOBOWIĄZANIE
Ja niżej podpisany(a) zobowiązuję się do przyłączenia do sieci kanalizacji sanitarnej w przypadku
wybudowania sieci i bezpłatnego doprowadzenia odcinków sieci do granicy mojej nieruchomości
położonej w miejscowości ……………………………….… pod nr ……... , nr działki …………... .
Jednocześnie oświadczam, iż na dzień dzisiejszy:
a. zaopatrzenie w wodę mojej nieruchomości realizowane jest z:
i. własnego ujęcia wody*
ii. studni kopanej*
iii. (inny sposób)…..………..………………………………………………………….
b. odprowadzenie ścieków z mojej nieruchomości odbywa się do:
i. zbiornika bezodpływowego (tzw. „szamba”)*
ii. oczyszczalni przydomowej*
iii. (inny sposób).……………………………………………………………………….
c. posiadam* / nie posiadam* instalację kanalizacji sanitarnej wewnątrz budynku
d. ilość osób zamieszkałych w budynku : …..…… .
*- niepotrzebne skreślić
….……………………………………………….
(data i podpis)