Potrzeby edukacyjne lekarzy konsultantów ośrodków opieki

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2010;7(3):99-107
artykuł oryginalny original article
Potrzeby edukacyjne lekarzy konsultantów
ośrodków opieki długoterminowej w zakresie
tematyki psychiatrycznej
Educational needs of medical doctors who consult in long
term care facilities in the field of psychiatry.
Tomasz Adamowski1, Przemysław Biecek2, Stanisław Dorosz3,
Elżbieta Kraska4, Agnieszka Lis5, Jarosław Łączkowski5, Piotr Melnyczok5, Małgorzata Normantowicz-Zakrzewska6, Marek Porczyński7,
Elżbieta Powierża-Anders8, Jan Wilk9
1
Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wrocławiu, 2Wydział Matematyki, Informatyki i Mechaniki Uniwersytetu
Warszawskiego, 3Centrum Zdrowia Psychicznego NZOZ „Medison” Sp. z o.o. w Koszalinie, 4Ośrodek Leczenia
Nerwic NSP ZOZ Mawiko w Chojnicach 5Oddział Kliniczny VII Psychogeriatryczny, Wojewódzki Ośrodek Lecznictwa
Psychiatrycznego w Toruniu 6Oddział Psychiatrii Sądowej, PZP Szamotuły, 7Poradnia Zdrowia Psychicznego,
SZOZ, ul. Rydygiera 1 w Chełmnie, 8Poradnia Psychiatryczna, ul. Żołnierska 55 w Szczecinie, 9X Wojskowy Szpital
Kliniczny z Polikliniką, SPZOZ w Bydgoszczy
Słowa kluczowe: Psychiatryczna opieka długoterminowa, metoda Delphi, opinie lekarzy
konsultantów
Key words: long term psychiatric care, Delphi method, opinions of medical doctors
who are consultants
Streszczenie
Wstęp
Wśród ośrodków opieki długoterminowej będących w zakresie kompetencji psychiatrów wyróżnia
się zakłady opiekuńczo-lecznicze, zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze oraz domy pomocy społecznej.
Z uwagi na niekorzystne trendy demograficzne, emigrację ekonomiczną ludzi młodych stopniowo coraz
większa rola w opiece nad osobami w wieku podeszłym będzie przenoszona na instytucje. W celu rozpoznania rzeczywistych problemów odnoszących się do praktyki lekarskiej w opiece długoterminowej
przeprowadzono badanie potrzeb lekarzy psychiatrów konsultantów.
PGP 139
Adres do korespondencji:
dr hab. Tomasz Adamowski
ul. Pasteura 10,
50-367 Wrocław
e-mail: [email protected]
Copyright © 2010 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
100
Tomasz Adamowski i wsp.: Potrzeby edukacyjne lekarzy konsultantów zakresie tematyki psychiatrycznej
Materiał i metody
W badaniu z zastosowaniem metody Delphi udział wzięło 14 lekarzy. Na podstawie zgłoszonych przez
nich problemów sporządzono listę 67 zagadnień, które zostały poddane dalszej ocenie, co do stopnia
ich ważności w dwóch kolejnych rundach.
Wyniki
W ostatniej rundzie za najważniejsze uznano następujące grupy problemowe: niewłaściwą kwalifikację
do ośrodków i nieprzystosowanie budynków do celów jakim służą. Wśród typowo medycznych zagadnień: brak wiedzy na temat możliwości stosowania leków prokognitywnych w chorobie Parkinsona,
odnośnie leczenia schizofrenii u chorych z wieloma schorzeniami somatycznymi, choroby afektywnej
dwubiegunowej i stosowania psychoterapii jako metody wspomagającej leczenie. Wśród zagadnień
organizacyjnych i postaw społecznych: brak przyporządkowania skierowań według jednostek chorobowych, niekorzystny stosunek do ludzi starszych w szpitalach ogólnych.
Wnioski
Badanie metodą delficką wykazało, że niezbędne jest szkolenie lekarzy psychiatrów w zakresie umiejętności kierowania oraz leczenia osób przebywających w ośrodkach opieki długoterminowej.
Abstract
Introduction
Psychiatrists consults in following types of long term care facilities: long term medical care facilities,
long term nursing facilities and nursing homes. Due to unfavorable demographic trends and economic
emigration of young people progressively larger role in the long term medical care for elderly people
will be transferred to the institutions. The aim of this study was to identify problems related to the
clinical practice of a medical doctor who consults in the long term care facilities
Material and methods
Fourteen medical doctors participated in the Delphi method study. In the first round they created
a list of 67 issues out of all initially reported problems. Then in the next two rounds those issues were
evaluated according their importance.
Results
Following groups of problems were pointed as the most important during the last Delphi round: improper
referrals to the long term facilities and insufficiently well prepared properties. Among medical issues:
lack of knowledge about the possibility of using procognitive drugs in Parkinson disease, psychiatric
treatment for schizophrenic patients who suffer from many somatic disorders, bipolar disorder and
psychotherapy as an adjunctive method of treatment. The greatest organizational and social barrier
seemed to be created by no assignment of a referral to a specific disease entity and unfavorable attitude
towards elderly people in general hospitals.
Conclusions
Delphi method study has shown the necessity of delivering additional training to psychiatrist who consult
in long term care facilities. This training should be focused on referrals and treatment.
Badanie zostało wykonane w oparciu o grant naukowy firmy Polpharma. Grant ten wspierał badanie
na poziomie logistycznym. Firma Polpharma nie miała wpływu na metodologię badania, analizę oraz
interpretację danych.
101
Tomasz Adamowski i wsp.: Potrzeby edukacyjne lekarzy konsultantów zakresie tematyki psychiatrycznej
Wstęp
W Polsce wśród ośrodków opieki długoterminowej będących w zakresie kompetencji psychiatrów wyróżnia się zakłady opiekuńczo-lecznicze, zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze oraz domy pomocy społecznej.
Podstawę prawną ich istnienia stanowią następujące akty prawne: ustawa o zakładach opieki zdrowotnej
z dn.30 sierpnia 1991 r. z późniejszymi zmianami, rozporządzenie MZiOS z 30 grudnia 1998 r., ustawa
z dnia 12 marca 2004 o pomocy społecznej ze zmianami.
Zgodnie z powyższymi aktami prawnymi zakład opiekuńczo-leczniczy (ZOL) udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację i rehabilitację osób niewymagających
hospitalizacji. Zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy (ZPO) udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych,
które obejmują swoim zakresem pielęgnację, opiekę i rehabilitację osób niewymagających hospitalizacji oraz zapewnia im kontynuację leczenia farmakologicznego, a także prowadzi edukację zdrowotną.
O skierowanie do ZOL albo ZPO występuje sama osoba zainteresowana albo jej przedstawiciel ustawowy
lub za zgodą tej osoby czy jej przedstawiciela ustawowego - inna osoba lub zakład opieki zdrowotnej.
Do wniosku dołącza się skierowanie potwierdzające taką konieczność.
Z kolei, dom pomocy społecznej (DPS) to forma opieki dla osób wymagających całodobowej opieki
z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, niemogących samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu. Wyróżnia się następujące rodzaje domów pomocy społecznej: dla osób w podeszłym wieku,
dla osób przewlekle somatycznie chorych, przewlekle psychicznie chorych, dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie, dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie oraz osób niepełnosprawnych
fizycznie.
Z uwagi na niekorzystne trendy demograficzne, emigrację ekonomiczną ludzi młodych stopniowo coraz
większa rola w opiece nad osobami w wieku podeszłym będzie przypadała na instytucje. W DPS przebywa w Polsce ok. 0,7% osób w wieku podeszłym. W krajach skandynawskich znacznie więcej osób
starszych przebywa w opiece instytucjonalnej: 3,7% w Finlandii, ok. 5% w Norwegii i 7,2% w Szwecji,
co wiąże się także z większymi środkami przeznaczanymi na te formy opieki [1].
Pomimo tych oczywistych potrzeb zarówno w trakcie studiów lekarskich jak i w trakcie szkolenia specjalizacyjnego z psychiatrii niewiele miejsca poświęca się na omówienie zasad funkcjonowania ośrodków opieki długoterminowej oraz zagadnień związanych ze specyfiką kierowania do tych placówek jak
i pracy konsultanckiej. Nie wiadomo z jakimi rodzajami problemów spotykają się lekarze psychiatrzy
konsultujący te ośrodki.
W związku z tym w celu rozpoznania rzeczywistych problemów odnoszących się do praktyki lekarskiej
w opiece długoterminowej przeprowadzono badanie potrzeb lekarzy konsultantów. Przyjęto założenie,
że przez potrzeby rozumie się oczekiwania związane z podniesieniem stanu wiedzy medycznej lub innej niezbędnej do realizacji zadań z zakresu świadczenia usług zdrowotnych osobom przebywającym
w wymienionych ośrodkach.
Materiał i metody
Do tego celu wykorzystano metodę Delphi w postaci trzech rund badawczych. Została on szczegółowo
opisana w publikacji Ciałkowskiej i wsp [2]. Etap 1 badania polegał na stworzeniu przez grupę psychiatrów konsultujących ośrodki opieki długoterminowej listy, obejmującej maksymalnie 10 najważniejszych
- ich zdaniem, problemów medycznych spotykanych w trakcie ich pracy. Uzyskane odpowiedzi zostały
następnie przeanalizowane i na tej podstawie przygotowano listę preferowanych zagadnień. W etapie
2, utworzoną listę przedstawiono tym samym lekarzom do oceny, prosząc aby nie zmieniano kolejności odpowiedzi. Zadaniem lekarzy było przyporządkowanie - zgodnie z własną opinią - poszczególnym
pozycjom na liście wartości punktowej ( w skali od 1 oznaczającej „nieważne” do 5 „niezbędne”).
Uzyskane wyniki zostały poddane opracowaniu statystycznemu.
102
Tomasz Adamowski i wsp.: Potrzeby edukacyjne lekarzy konsultantów zakresie tematyki psychiatrycznej
W etapie 3 lekarze ponownie otrzymali listę wraz z wartościami median przeliczonymi na podstawie
całej próby oraz ich własne skalowanie. Zwrotna informacja zawierająca opinię innych uczestników
badania miała umożliwić wprowadzenie ewentualnej korekty, przy czym wymagało to uzasadnienia.
Ostateczne wyniki poddano analizie statystycznej, biorąc pod ocenę te zagadnienia którym przypisano
najwyższą punktację.
W badaniu udział wzięło 14 lekarzy i otrzymano zwrot 14 zestawów ankiet. Większość lekarzy wskazało
mniej niż 10 problemów medycznych. Ostatecznie po analizie materiału i usunięciu powtarzających się
odpowiedzi sporządzono listę 67 zagadnień odnoszących się usług zdrowotnych świadczonym osobom
przebywającym w ośrodkach opieki długoterminowej.
Wyniki
Żaden zgłaszany problem nie uzyskał w ocenach lekarzy wartości 5 (niezbędne). Zatem do analizy
merytorycznej włączono problemy medyczne z medianą 3,5 i 4.
Problemy medyczne i organizacyjne z medianą 3,5:
• niewłaściwa kwalifikacja pacjentów do ZOL,
• nieprzystosowanie budynków (wnętrza, drzwi, brak wind i odpowiednich schodów) dla pacjentów niedołężnych,
• brak wytycznych odnośnie stosowania leków prokognitywnych w chorobie Parkinsona,
• niedostateczna wiedza na temat ewentualnych powikłań kardiologicznych i neurologicznych
po stosowaniu leków prokognitywnych,
• leczenie schizofrenii u chorych z wieloma schorzeniami somatycznymi.
Problemy medyczne z medianą 4:
• niedostateczna wiedza na temat wykorzystania psychoterapii jako metody wspomagającej
leczenie,
• choroba afektywna dwubiegunowa,
• brak przyporządkowania skierowań według jednostek chorobowych, np. schizofrenia, depresja,
choroba Alzheimera, ciężki stan charakteropatii pourazowej lub mieszanej (z alkoholem) co
powoduje brak pogorszenie warunków dla pacjentów spokojnych,
• trudności we współpracy ze szpitalami ogólnymi – niekorzystny stosunek do ludzi starszych,
a tym bardziej chorych psychicznie.
Dyskusja
W badaniu lekarze konsultanci poza problemami czysto medycznymi wymienili wiele trudności wiążących
się z funkcjonowaniem ośrodków opieki długoterminowej w Polsce. Ich uwagi pokrywają się w pewnym
sensie z nieprawidłowościami stwierdzanymi przez organy kontrolne. I tak podczas kontroli Najwyższej Izby Kontroli (NIK) opublikowanej w marcu 2010 roku negatywnie oceniono działania związane
z kwalifikowaniem i kierowaniem pacjentów do ZOL, skutkiem czego było m.in. to, że jedni przebywali
w tych zakładach przez wiele miesięcy, a nawet lat – mimo, że ich stan zdrowia tego nie wymagał,
a innych zmuszało to do znalezienia innej formy opieki. Nieprawidłowości wynikały z nieprzestrzegania
przepisów jak i braku nadzoru organów właścicielskich. Decyzje o umieszczeniu w jednostce wydawano
na podstawie niekompletnych i/lub nieaktualnych dokumentów. Lekarze wyznaczeni do opiniowania
wniosków nie przestrzegali 14-dniowego terminu do sporządzenia opinii. Wiele opinii było nierzetelnych albo nie było ich wcale. W pewnych przypadkach kierowano do ZOL także pacjentów cierpiących
na choroby nowotworowe, kwalifikujących się do opieki paliatywnej lub hospicyjnej [3].
103
Tomasz Adamowski i wsp.: Potrzeby edukacyjne lekarzy konsultantów zakresie tematyki psychiatrycznej
Wskazane przez lekarzy problemy związane z nieprzystosowaniem budynków, wnętrz, drzwi, brak wind,
schodów dla pacjentów niedołężnych znajdują także swoje odzwierciedlenie we wnioskach pokontrolnych. Po kontroli 10 DPS w latach 2004-2006 aż w 7 z nich występowały bariery architektoniczne,
brakowało pomieszczeń pomocniczych, bądź nie zapewniono norm powierzchniowych w części pokoi
mieszkalnych [4].
Podobnie w kontrolowanych w latach 2007-2009 ZOL-ach - żaden nie spełniał wymagań dotyczących
warunków socjalno-bytowych, do 88% sal chorych nie spełniało normy powierzchniowej, przypadającej
na 1 łóżko (minimum 6 m2), a odstępy między sąsiednimi łóżkami były również mniejsze od wymaganych (0,7 m), co uniemożliwiało swobodne korzystanie ze sprzętu pielęgnacyjnego, rehabilitacyjnego
i wspomagającego. W niektórych ZOL-ach pomieszczenia były maksymalnie wykorzystane na sale
chorych tak, że nie było nawet gabinetów do rehabilitacji, terapii, gabinetu lekarskiego. W części z nich
pomieszczenia sanitarne były wspólne dla kobiet i mężczyzn. Pomimo wymogu dostosowania pomieszczeń do rozporządzenia na koniec 2012 roku termin ten wydaje się być nierealny [3].
Wśród wymienionych przez konsultantów zagadnień relatywnie wysoką rangę przypisano potrzebie
wzbogacenia wiedzy czysto medycznej, w szczególności dotyczącej uzupełniającego leczenia choroby
Parkinsona lekami prokognitywnymi oraz potencjalnej możliwości powikłań kardiologicznych i neurologicznych. Wśród leków prokognitywnych, a więc poprawiających procesy pamięciowe znajduje się wiele
grup leków. Są to leki poprawiające metabolizm mózgu (nootropowe, krążeniowe) i leki wzmagające
neuroprzekaźnictwo – głównie cholinergiczne. W chorobie Parkinsona (PD) wykazano krótszy czas
przeżycia, zaburzenie funkcji poznawczych i otępienie - w związku z czym bardzo istotne jest wczesne
rozpoznanie i leczenie, w czasie którego niezmiernie ważne jest zachowanie równowagi pomiędzy
funkcjami poznawczymi a optymalizacją sprawności ruchowej. Z kolei leczenie PD za pomocą środków
dopaminergicznych i antycholinergicznych (cholinolityki) może powodować objawy psychotyczne i zaburzenia świadomości. Cholinolityki nie powinny być stosowane powyżej 70 rż. Przewlekłe stosowanie
cholinolityków powoduje odkładanie się amyloidu w mózgu jak wynika z badań pośmiertnych. Odstawienie selegiliny lub amantadyny poprawia funkcje poznawcze (zmniejsza zaburzenia świadomości).
L-dopa nie wpływa niekorzystnie na funkcje poznawcze w PD. Należy także brać pod uwagę bieżącą
farmakoterapię, min. leki uspokajająco-nasenne. Niewiele jest badań oceniających stosowanie leków
prokognitywnych w PD. Stosowano piracetam do 4,8 na dobę, jednak w jedynym randomizowanym
badaniu kontrolowanym (n=20), nie wykazano poprawy funkcji poznawczych (Sano 1990). Zachęcające
wyniki dała lecytyna, ale stwierdzono pogorszenie sprawności ruchowej (Barbeau 1980). Zwrócono
także uwagę na możliwy korzystny wpływ rasagiliny (Rascol 2005). Inhibitory esterazy acetylocholinowej AChE-I poprawiają funkcje poznawcze w PD, zmniejszają nasilenie objawów psychotycznych.
Tolerancja leczenia jest dobra, podobna do tej u chorych leczonych z powodu choroby Alzheimera.
Jako lek pierwszego wyboru zaleca się rywastygminę mającą niewielki wpływ na drżenie, wyjątkowo
powodującą konieczność odstawienia leku [5].
Wśród objawów niepożądanych po inhibitorach esterazy acetylocholinowej mogą się pojawić takie objawy
niepożądane jak zawroty głowy, omdlenia, bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, nadkomorowe
zaburzenia rytmu, drgawki, natomiast zaburzenia rytmu i padaczka stanowią przeciwwskazanie względne
do ich stosowania. Po rywastygminie w PD mogą wystąpić: drżenie, biegunka, zawroty głowy, nasilenie
choroby Parkinsona a także - bradykardia i/lub omdlenia [6].
Odnosząc się do terapii schizofrenii u chorych z wieloma schorzeniami somatycznymi należy pamiętać, że schizofrenia jest zaburzeniem, w którym wskaźniki śmiertelności są dwu-trzy razy wyższe niż
w populacji ogólnej. 2/3 zgonów ma przyczyny naturalne. Poza przedwczesnym zgonem pacjenci ze
schizofrenią mają wyższe ryzyko rozwoju zaburzeń somatycznych. Częściej występują schorzenia układu oddechowego (przewlekła obturacyjna choroba płuc, obniżenie pojemności płuc), niedoczynność
tarczycy, zapalenie wątroby wirusem typu C, czy zaburzenia elektrolitowe. W piśmiennictwie pojawiły
się informacje o podwyższonym ryzyku rozwoju raka gardła, płuc, sutka i jelita grubego. Podkreśla się
także częste występowanie krótko i dalekowzroczności - ze względu na brak kontroli okulistycznych.
104
Tomasz Adamowski i wsp.: Potrzeby edukacyjne lekarzy konsultantów zakresie tematyki psychiatrycznej
W schizofrenii stwierdza się także upośledzoną tolerancję glukozy i zwiększoną oporność na insulinę,
co stwarza ryzyko rozwoju cukrzycy i zespołu metabolicznego, które występują dwukrotnie częściej
niż w populacji ogólnej.
Poza ryzykiem zaburzeń somatycznych powiązanych wprost ze schizofrenią, opisano i potwierdzono
wiele zaburzeń wynikających z leczenia przeciwpsychotycznego. Jednym z głównych jest ryzyko wzrostu
masy ciała, rozwoju cukrzycy, zespołu metabolicznego.
Jeszcze innym problemem pozostaje poneuroleptyczna hiperprolaktynemia. Ma ona związek z obniżeniem libido, impotencją, upośledzeniem płodności, osteoporozą i dotyczy nawet ponad 50% mężczyzn
leczonych z powodu schizofrenii .
W 2006 roku w Psychiatrii Polskiej ukazały się standardy farmakoterapii pierwszego epizodu schizofrenii,
a w roku 2008 zalecenia odnośnie stosowania leków przeciwpsychotycznych II generacji. Wytyczne te
podkreślają znaczenie monitorowania stanu somatycznego pacjentów podczas terapii lekami przeciwpsychotycznymi. Przed rozpoczęciem leczenia powinno się wykonać badanie fizykalne, pomiar RR, EKG,
badania laboratoryjne oraz oznaczenia BMI i pomiaru obwodu w talii. W trakcie leczenia regularnie
należy przeprowadzać badania kontrolne w tym także laboratoryjne (glukoza, lipidy, elektrolity, enzymy
wątrobowe, kreatynina, elektrolity i inne) oraz ewentualnie korzystać z konsultacji innych specjalistów.
Uważny wybór leków antypsychotycznych także pomaga zmniejszyć współchorobowość i śmiertelność
wśród pacjentów ze schizofrenią [7,8,9].
Zagadnienie, któremu lekarze przypisali duże znaczenie to wiedza na temat możliwości stosowania
psychoterapii w opiece długoterminowej, co nie jest podejmowane w trakcie szkolenia specjalistycznego
z psychiatrii. Jednak sposób sprawowania opieki nad chorym z otępieniem ma bezpośredni wpływ na
jego zachowanie. Nieprawidłowy powoduje, że chory funkcjonuje poniżej swoich możliwości, obecne
są objawy depresji i zachowania agresywne. Występują one częściej, gdy zadania pacjenta przerastają
jego możliwości lub ma on trudności w kontaktowaniu się ze swoim otoczeniem.
Metody mające na celu podtrzymanie poziomu aktywności poznawczej to zajęcia prowadzone przez
neuropsychologów we wczesnych stadiach otępienia (programy komputerowe), trening orientacji
w rzeczywistości, terapia reminiscencyjna, a więc wprowadzenie do otoczenia chorego przedmiotów
kojarzących się z okresem młodości, co podtrzymuje tożsamość chorego.
Poza tym stosuje się muzykoterapię, która łagodzi zaburzenia zachowania, angażuje pamięć afektywną bez konieczności posługiwania się słowami oraz pojęciami abstrakcyjnymi. Indywidualnie dobrana
arteterapia umożliwia wyrażanie emocji pozawerbalnie, sprzyja nawiązywaniu kontaktów społecznych
(rysowanie, malowanie).Ćwiczenia fizyczne mają korzystny wpływ na stan somatyczny, nastrój, profilaktykę zdrowotną, sprawność intelektualną, zasypianie i sen. Przeciwdziałają zaburzeniom równowagi.
Zmniejszają częstość wędrowania. Stosowane są także treningi w zakresie podstawowych umiejętności
życia społecznego - ukierunkowane na podtrzymanie umiejętności praktycznych (treningi zajęciowe
– mycie zębów, otwieranie i zamykanie drzwi, robienie kanapek, korzystanie z telefonu i kalendarza,
nakrywanie do stołu, posługiwanie się pieniędzmi).
Warto wymienić także metodę służącą do redukcji agresji i pobudzenia u osób z z bardziej zaawansowanym otępieniem - Terapię Symulującą Obecność. Dzięki nagranej na kasecie magnetofonowej
20-minutowej rozmowie z opiekunem możliwe jest zachowanie ciągłości kontaktu z osobą bliską nawet
gdy jej obecność fizyczna jest niemożliwa, co zapobiega poczuciu izolacji społecznej, Znanych jest
jeszcze wiele innych metod, a ich opis znajduje się w piśmiennictwie [10].
Lekarze nie doprecyzowali co się kryje pod także wysoko ocenionym (na 4) hasłem CHAD (choroba
afektywna dwubiegunowa). Jednak biorąc pod uwagę trudności diagnostyczne i terapeutyczne w zakresie tej problematyki warto zwrócić uwagę na zagadnienie lekoopornej depresji, nierzadkiej u osób
w wieku podeszłym. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z cechami dwubiegunowości
może prowadzić do lekooporności [11].
105
Tomasz Adamowski i wsp.: Potrzeby edukacyjne lekarzy konsultantów zakresie tematyki psychiatrycznej
Należy pamiętać, że wystąpienie pierwszego epizodu depresji poniżej 20 roku życia, wystąpienie powyżej
3 epizodów depresji, niepełna remisja w ostatnim epizodzie a także cechy dwubiegunowości uzyskane
za pomocą narzędzi HCL-32, MDQ zwiększają ryzyko lekooporności [12].
W Badanie TRES-DEP stwierdzono, że u pacjentów z diagnozą depresji lekoopornej występują cechy
z kręgu spektrum zaburzeń dwubiegunowych znacznie częściej niż u badanych bez tzw. lekooporności.
W grupie pacjentów z depresją lekooporną odsetek ten był znacząco wyższy w porównaniu z grupa
kontrolną (43,9% vs. 30,0%, p<0,001) [13].
Zatem jeśli w wywiadzie stwierdzimy conajmniej 1 epizod dużej depresji, brak „spontanicznych” epizodów
manii lub hipomanii, zaburzenie afektywne dwubiegunowe (ZD) u krewnego 1-go stopnia, wystąpienie
manii lub hipomanii indukowanej lekami przeciwdepresyjnymi a także jeżeli chory spełnia pozostałe
kryteria diagnostyczne spektrum ZD wg Angsta i Ghaemiego należy obserwować pacjenta w kierunku
zaburzeń dwubiegunowych [14].
Wskazany przez konsultantów brak zaszeregowania skierowań według jednostek chorobowych powoduje
pogorszenie warunków dla pacjentów spokojnych i rzutuje na całościowe złe funkcjonowanie systemu
ośrodków opieki długoterminowej.
Na koniec warto podkreślić wagę zagadnienia, które lekarze konsultanci także wysoko ocenili. Problem
dotyczy trudności we współpracy ze szpitalami ogólnymi, które wg. konsultantów wykazują niekorzystny
stosunek do ludzi starszych, a tym bardziej chorych psychicznie.
Problematyka ta znalazła swoje odzwierciedlenie także w instytucji Rzecznika Praw Obywatelskich
RPO. Przygotowana przez geriatrów diagnoza dotycząca nieprawidłowości w realizacji praw starszych
pacjentów sporządzona dla potrzeb projektu Akademii Rozwoju Filantropii w Polsce „Stop dyskryminacji
ze względu na wiek” zwraca uwagę na liczne problemy.
W podstawowych zakładach opieki zdrowotnej w stosunku do pacjenta-seniora bardzo często nie
stosuje się standardów geriatrycznych: zbyt krótki czas wizyty lekarskiej, zła jakość pracy – niedostosowana do fizjologii starzenia, brak wiedzy geriatrycznej – przypisywanie objawów leczonej w danym
momencie choroby wyłącznie efektowi starości. Zwrócono uwagę na niechętny stosunek pielęgniarek
środowiskowych do starych niesprawnych pacjentów. Częstą praktyką jest niekierowanie osób starszych
na badania profilaktyczne. Osoby w podeszłym wieku mają ograniczony dostęp do pomocy w nagłych
przypadkach (pogotowie ratunkowe) – wiek pacjenta decyduje często o przysłaniu karetki. Utrudnione
jest załatwianie (brak procedur) wielu spraw medycznych, urzędowych w sytuacji osób starszych – niemobilnych, ciężko chorych. Niemożliwe jest telefoniczne załatwienie skierowania na karetkę pogotowia
dla obłożnie chorego seniora, którym opiekuje się tylko jeden opiekun, który nie może pozostawić
pacjenta bez opieki w domu. Złe traktowanie starych pacjentów przez lekarzy i średni personel: brak
kultury osobistej, arogancja, poniżanie, paternalistyczny stosunek do seniora. Niemal całkowity brak
łóżek w opiece paliatywnej dla pacjentów z chorobą nienowotworową.
Także w zakresie procedur lekarze geriatrzy zwracają uwagę na szereg problemów. W dostępie do programów profilaktycznych stosowane są ograniczenia wieku, dostęp do porad lekarza geriatry utrudnia
procedura, zgodnie z którą pacjent musi wcześniej otrzymać skierowanie i wykonać dodatkowe badania specjalistyczne, co wymaga od niesprawnego seniora wielokrotnych wizyt w placówkach ochrony
zdrowia, W kontraktach z NFZ nie uwzględnia się czasu trwania wizyty u geriatry – dużo dłuższego
niż w przypadku pozostałych specjalności. W kontraktach ze szpitalami NFZ nie uwzględnia wyższych
kosztów leczenia starszych wiekiem pacjentów ze względu na dłuższy czas hospitalizacji.
W opinii sporządzających raport poprawa tej sytuacji wymaga wielu zmian, min. podniesienia poziomu
wiedzy geriatrycznej lekarzy i decydentów, zmiany postaw pracowników ochrony zdrowia wobec starszych pacjentów a także zmiany procedur w publicznej ochronie zdrowia [15].
106
Tomasz Adamowski i wsp.: Potrzeby edukacyjne lekarzy konsultantów zakresie tematyki psychiatrycznej
Podsumowanie
Ośrodki psychiatrycznej opieki długoterminowej to zakłady opiekuńczo-lecznicze oraz domy pomocy
społecznej. Podstawę prawną ich działalności stanowią: ustawa o zakładach opieki zdrowotnej i ustawa
o pomocy społecznej.
Powyżej zaprezentowane uwagi specjalistów konsultantów potwierdziły się także w raportach NIK
i odsłoniły złożony problem trudności finansowania jak i zaniedbań organizacyjnych w zakresie opieki długoterminowej. Należy podkreślić, że dane z raportu nie były dotąd szeroko rozpowszechniane
w środowisku medycznym i nie podjęto w tej sprawie rzeczowej dyskusji. Niekorzystne tendencje
demograficzne oraz zmiany w strukturze rodzin (min. emigracja zarobkowa ludzi młodych) sprawiają,
że coraz większa część opieki nad osobami starszymi i przewlekle chorymi będzie przenoszona
do różnych form instytucjonalnych. W związku z faktem, iż podobnie jak w krajach wysoko rozwiniętych
tendencja do wzrostu liczby osób przebywających w stacjonarnych formach opieki będzie w Polsce rosła
podobnie jak jej koszty i finansowanie wydaje się niezmiernie istotnym aby zapoczątkować doszkalanie
min. w kręgach specjalistów psychiatrów w zakresie kierowania oraz leczenia osób przebywających
w ośrodkach opieki długoterminowej. Na podstawie wyników badania należy także podkreślić fakt,
ż sama służba zdrowia wymaga przewartościowania swojego stosunku do osób starszych oraz wykazujących objawy zaburzeń psychicznych. Niewątpliwie proces ten nie będzie miał miejsca bez przemyślanej
strategii oddziaływań edukacyjnych.
Wyniki i wnioski z opisywanej analizy wpisują się w tematykę strategii Unii Europejskiej przedstawionej na ostatniej konferencji w Madrycie 19-20 kwietnia 2010 roku pt. ”Mental Health and Well-being
In Older People – Making it Happen”. W dokumencie końcowym przedstawiono min. wytyczne dotyczące pensjonariuszy ośrodków opieki długoterminowej, w których podkreśla się promowanie autonomii
i niezależnego życia osób w wieku podeszłym, wzrost ich wpływu na decyzje w miejscu opieki, a także
co nie mniej istotne jak wynika z powyższego raportu – przeciwdziałanie ich dyskryminacji i negatywnym stereotypom [16]. Biorąc pod uwagę zbliżającą się polską prezydencję w Unii Europejskiej
warto rozwijać strategię informacyjno-edukacyjną w tym zakresie wychodząc naprzeciw zaleceniom
UE i Konwencji ONZ dotyczącej praw osób niepełnosprawnych.
Podziękowania: Autorzy dziękują za udział w badaniu pozostałym lekarzom: Agnieszce Wiśniewskiej,
Dorocie R. Korzybskiej, Wojciechowi Rachelowi, Małgorzacie Kowalskiej oraz Marii Janickiej-Cupiał
107
Tomasz Adamowski i wsp.: Potrzeby edukacyjne lekarzy konsultantów zakresie tematyki psychiatrycznej
Pismiennictwo:
[1] NIK, Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia „Informacja o wynikach kontroli kierowania osób do domów pomocy społecznej i finansowania ich pobytu przez organy samorządu
terytorialnego”. KPZ- 410-11/2009, Nr ewid.187/2009/P/09/092/KPZ, Warszawa 2010.
[2] Ciałkowska M, Adamowski T, Piotrowski P, Kiejna A Czym jest metoda Delphi? Zalety
i ograniczenia. Psychiatr.Pol. 2008; 1: 5-15.
[3] NIK, Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia „Informacja o wynikach kontroli funkcjonowania zakładów opiekuńczo-leczniczych”. KPZ-410-09/2009, Nr ewid. 33/2010/P/09/090/KPZ,
Warszawa 2010.
[4] NIK, Delegatura w Białymstoku „Informacja o wynikach kontroli zapewnienia przez domy pomocy społecznej województwa podlaskiego wymaganych standardów usług”. LBI-410/02-2007,
Nr ewid. 153/2007/P/07/128/LBI, Białystok 2008.
[5] Sobów T, Zaburzenia poznawcze w chorobie Parkinsona: postępowanie. W: Sobów T,
Sławek J (red.) Zaburzenia poznawcze i psychiczne w chorobie Parkinsona i w innych zespołach
parkinsonowskich. Wrocław: Wydawnictwo Continuo; 2006. s. 75-85.
[6] Indeks Leków Medycyny Praktycznej, www.http://indeks.mp.pl/leki/index.html
[7] Jarema M, Kiejna A, Landowski J, Meder J, Rabe-Jabłońska J, Rybakowski J Standardy
leczenia farmakologicznego schizofrenii. Psychiatr.Pol. 2006; 6: 1171-1205
[8] Jarema M Zalecenia w sprawie stosowania leków przeciwpsychotycznych II generacji.
Psychiatria Polska 2008; 6: 969-977.
[9] Kiejna A, Czernikiewicz A, Adamowski T Wyniki ogólnopolskiego badania - opinie lekarzy
dotyczące zdrowia somatycznego pacjentów ze schizofrenią. Psychiatr. Pol. 2009; 6: 761-773.
[10] Kotapka-Minc S. Metody oddziaływań niefarmakologicznych w otępieniu. W: Leszek J (red.)
Choroby otępienne. Teoria i praktyka. Wrocław: Wydawnictwo Continuo; 2003. s. 463-469.
[11] Sharma V Treatment resistance in unipolar depression: Is it an iatrogenic phenomenon caused
by antidepressant treatment of patients with a bipolar diathesis? Med Hypotheses. 2006; 67(5):
1142-1145
[12] Dudek D, Rybakowski JK, Siwek M, Pawłowski T, Lojko D, Roczeń R, Kiejna A Risk factors
of treatment resistance in major depression: association with bipolarity. J Affect Disord. 2010;
126(1-2): 268-271.
[13] Kiejna A, Rymaszewska J, Hadryś T, Suwalska A, Łojko D, Rybakowski JK Bipolar or unipolar? - the question for clinicians and researchers. J Affect Disord. 2006; 93(1-3): 177-183.
[13] Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK The bipolar spectrum and the antidepressant view of the world.
J Psychiatr Pract. 2001; 7(5): 287-297.
[15] Szatur-Jaworska B Stan przestrzegania praw osób starszych w Polsce. Analiza i rekomendacje
działań. Zeszyt nr 65 (RPO-MAT. Nr 65). Warszawa 2008.
[16] Background document and key messages for the EU thematic conference: „Mental Health and
Well-being In Older People – Making it Happen” EU Thematic conference on mental health
of older people. 19th-20th April 2010, Madrid. Organised by the European Commission Directorate-General for Health and Consumers and the Spanish Ministry of Health and Social Affairs with
support of the Spanish Presidency of the European Union
Zrecenzowano/Reviewed 10.09.2010
Zatwierdzono do druku/Accepted 24.11.2010
KOMUNIKAT REDAKCJI
Zaproszenie do publikacji
Redakcja uprzejmie zaprasza
do nadsyłania
pełnotekstowych artykułów oryginalnych
i krótkich doniesień badawczych
mieszczących się w tematyce czasopisma
wcześniej niepublikowanych
oraz nieprzedłożonych do innych wydawnictw,
celem rozważenia Publikacji w Psychogeriatrii Polskiej
Wszystkie przedłożone artykuły
zostaną niezależnie zrecenzowane.
Wydawca Psychogeriatrii Polskiej
Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
50-119 Wrocław, ul. Nożownicza 4/8
http://www.fozp.org.pl
e-mail: [email protected]