Polietiologiczne uwarunkowanie zaburzeń snu na

ISSN 1641–6007
Sen 2002, Tom 2, Nr 2, 53–59
P R A C A O R YG I N A L NA
SEN
Polietiologiczne uwarunkowanie
zaburzeń snu na podstawie analizy
przyjęć pacjentów w poradni zaburzeń snu
Multietiological conditioning of sleep disorders in patients admitted
in sleep disorder centre
Janusz Jakitowicz1, Grzegorz Wiśniewski2, Zbigniew Nowicki1, Hanna Badzio-Jagiełło2
1Zakład
2I
Psychiatrii Biologicznej Katedry Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku
Klinika Chorób Psychicznych Katedry Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku
Abstract
Multietiological sleep disorders conditioning
Introduction. In this paper we have tried to evaluate whether coexistence of different etiological factors considerably influence sleep disorders met in patients admitted in Sleep
Disorder Centre.
Material and methods. 183 patients (mean age: 55.25 ± 15.04; 123 female and 60 male)
admitted in Sleep Disorder Centre for the first time were investigated by psychiatrists (psychiatric and general investigation); in some cases other findings (laboratory tests, EEG,
CT) and opinions of other specialist were taken into account.
Adres do korespondencji:
Janusz Jakitowicz
Zakład Psychiatrii Biologicznej
Akademii Medycznej w Gdańsku
ul. Dębinki 7 (bud. 25)
80–211 Gdańsk
tel.: (0 58) 349 17 96
faks: (0 58) 349 17 95
e-mail: [email protected]
Results. Sleep disorders found in all patients were divided into the following groups: primary insomnia (16.39% of patients) and secondary insomnia: due to psychiatric disorders
(61.75%), due to somatic disorders (13.66%) and sleeplessness caused by other factors
(8.20%).
Nearly 26% of all patients suffered from a few coexisting disorders which influenced the
clinical form of insomnia.
Conclusions. Etiological classification of sleep disorders which divides them into primary
and secondary is useful in many clinical situations. Sleep disorders in 25% of patients are
multietiologically conditioned.
Key words: sleep disorders, etiology
Wstęp
Wzrost świadomości społecznej dotyczącej skutków
medycznych, ekonomicznych i społecznych, do jakich
mogą prowadzić zaburzenia snu, stanowi wyzwanie dla
pracowników ochrony zdrowia w aspekcie profilaktyki
tych zaburzeń i ich racjonalnej terapii. Jednym z elementów, istotnych do zrealizowania tych zadań oraz przydatnych w codziennej praktyce, jest tworzenie klasyfikacji
i kryteriów rozpoznawania tych zaburzeń. Z jednej strony
są to klasyfikacje samych tylko zaburzeń snu (DCSA, Dia-
gnostic Classification of Sleep and Arousal [1], ICSD, International Classification of Sleep Disorders [2]), z drugiej
— zaburzenia te uwzględnia się w ogólnych systemach
klasyfikacyjnych chorób (ICD, International Classification
of Diseases) [3], szczególnie zaś — chorób psychicznych
(DSM, Diagnostic and Statistical Manual) [4].
Powstanie systemów klasyfikacyjnych przyczyniło się
do postępu w poznaniu tej dziedziny wiedzy, wnosząc
pewne novum do problematyki zaburzeń snu. Jednak nie
zawsze nowości te spełniały oczekiwania praktyków,
www.sen.viamedica.pl
53
SEN
2002, Tom 2, Nr 2
którzy uważają, że skuteczna terapia jest możliwa tylko
wówczas, gdy znana jest istota zaburzeń, ich etiologia
i mechanizmy patogenetyczne. Dopiero uwzględnienie
powyższych elementów pozwala na podjęcie najbardziej
skutecznej terapii, jaką stanowi leczenie przyczynowe.
Niektóre z wymienionych klasyfikacji nawiązują do
podziału przyczynowego, przynajmniej w odniesieniu do
pewnych kategorii zaburzeń snu. W klasyfikacji ICSD [2],
obok dyssomnii i parasomnii, uwzględnia się zaburzenia snu towarzyszące zaburzeniom psychicznym i somatycznym. Tym samym wyróżnia ona zaburzenia snu pierwotne i wtórne. Podobnie, w kryteriach DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual, Fourth Edition) [4] wyodrębniono zaburzenia snu pierwotne (dyssomnie i parasomnie) i wtórne, związane z innymi zaburzeniami psychicznymi, a także zaburzenia snu wynikające z przyjmowania leków lub innych środków. Pojęcie wtórnych
zaburzeń snu zawiera w sobie przekonanie o tym, że najważniejsze jest leczenie całego zespołu chorobowego, którego objawem — nawet jeśli najbardziej istotnym, ale tylko objawem — są zaburzenia snu (np. w postaci bezsenności). A więc zastosowanie środka syndromolitycznego
(usuwającego cały zespół chorobowy), nie zaś symptomolitycznego (usuwającego tylko objawy), wydaje się najbardziej racjonalnym postępowaniem terapeutycznym.
Wymienione wyżej klasyfikacje, nawet jeśli wyróżniają
wtórne zaburzenia snu, nie zajmują się jednak współwystępowaniem jednocześnie kilku czynników etiologicznych, co jest przedmiotem niniejszej pracy.
Celem pracy było określenie częstości pierwotnych
i wtórnych zaburzeń snu wśród chorych oraz określenie
częstości współwystępowania różnych przyczyn zaburzeń snu w grupie pacjentów z bezsennością wtórną.
Materiał
Przeanalizowano wszystkie kolejne przyjęcia pacjentów, którzy zgłosili się po raz pierwszy do Poradni Zaburzeń Snu w Gdańsku, w początkowym okresie jej działania (od czerwca do września 2002 r.). Ogółem przyjęto
w tym czasie 183 chorych (średnia wieku: 55,25 ± 15,04
roku), w tym 123 kobiety (67,21%) i 60 mężczyzn
(32,79%). Średni wiek pacjentów w grupie kobiet (56,78 ±
± 16,55 roku) i mężczyzn (54,51 ± 14,27 roku) nie różnił się istotnie statystycznie.
Metoda
U każdego z pacjentów, zgłaszających się do Poradni
Zaburzeń Snu w Gdańsku, przeprowadzono dokładny
wywiad ogólnolekarski oraz kliniczne badanie psychiatryczne. Uwzględniano także dostarczone przez chorego
wyniki badań dodatkowych oraz konsultacje innych specjalistów. Rozpoznania stawiano na podstawie kryteriów
klinicznych, ICD-10 oraz DSM-IV. Protokołem badania
lekarskiego była ambulatoryjna historia choroby. Analizę przyjęć dokonano na podstawie historii choroby pa-
54
cjentów przyjętych po raz pierwszy do poradni w okresie od czerwca do września 2002 roku. Uzyskane dane
poddano następnie analizie opisowej oraz podstawowej
analizie statystycznej za pomocą pakietu statystycznego
SPSSwin.
W celu realizacji badań pogrupowano pacjentów ze
względu na rozpoznania, opierając się na przyczynowym
podziale zaburzeń snu, nawiązującym do proponowanego wcześniej przez autorów [5]. Podział przyjęty w tej
pracy uproszczono w stosunku do wspomnianego i obejmował on następujące podstawowe grupy zaburzeń:
1. Bezsenność pierwotna — chorzy, u których nie
stwierdzono psychogennych, organicznych ani somatycznych przyczyn bezsenności, z wykluczeniem
bezsenności przygodnej i krótkotrwałej;
2. Bezsenność wtórna do zaburzeń psychicznych
i czynników reaktywnych, tak zwana bezsenność
psychogenna;
3. Bezsenność wtórna do chorób somatycznych, tak zwana bezsenność somatogenna — zaburzenia snu, pojawiające się w przebiegu różnych schorzeń ogólnych;
4. Inne zaburzenia snu.
Ponadto badano pacjentów pod kątem nadużywania
środków psychoaktywnych (alkoholu i trankwilizatorów).
Wyniki
Podstawowe przyczyny zaburzeń snu
U wszystkich 183 chorych stwierdzono występowanie zaburzeń snu i zgodnie z przyjętym podziałem każdego z pacjentów zakwalifikowano do jednej z 4 przyczynowych kategorii diagnostycznych (tab. 1).
Bezsenność pierwotna
W grupie bezsenności pierwotnej znalazło się 30 spośród 183 pacjentów (16,39%), w tym 17 kobiet (średnia
wieku: 61,88 ± 10,56 roku) i 13 mężczyzn (średnia wieku
wyższa niż u kobiet: 69,42 ± 12,65 roku). U pacjentów
tych, zarówno w badaniu lekarskim, jak i w wywiadzie,
nie stwierdzono zaburzeń w stanie psychicznym lub somatycznym, mogących być przyczyną bezsenności.
Tabela 1. Przyczyny bezsenności u pacjentów
leczonych w poradni zaburzeń snu
Przyczyny bezsenności
Liczba pacjentów
Bezsenność
Pierwotna
30 (16,39%)
Psychogenna
113 (61,75%)
Somatogenna
25 (13,66%)
Inne zaburzenia snu
15 (8,20%)
Razem
183 (100%)
www.sen.viamedica.pl
Janusz Jakitowicz i wsp., Przyczyny zaburzeń snu
Bezsenność psychogenna
A. Częstość zaburzeń psychicznych u pacjentów leczonych w poradni zaburzeń snu
Różnego rodzaju zaburzenia psychiczne występowały łącznie u 120 chorych (65,57%), w tym
u 84 kobiet (średnia wieku: 53,71 ± 13,89 roku)
i 36 mężczyzn (średnia wieku: 52,91 ± 14,03 roku).
U niemal połowy chorych z tej grupy (59 osób) autorzy stwierdzili szeroko rozumiane zaburzenia nerwicowe i reaktywne (rozpoznania z kategorii od F40
do F48 wg ICD-10). W drugiej pod względem liczebności grupie (n = 32) byli pacjenci z rozpoznaniem
organicznych zaburzeń psychicznych (kategorie od
F00 do F07), natomiast różnego rodzaju zaburzenia
depresyjne rozpoznano u 26 chorych (kategorie od
F32 do F34) (tab. 2).
B. Zaburzenia psychiczne jako przyczyna bezsenności
psychogennej
Na podstawie badania psychiatrycznego ustalono, że
u większości chorych zaburzenia psychiczne były
bezpośrednią przyczyną zaburzeń snu. Sytuacja ta
miała miejsce aż u 113 na 120 chorych (w tym
u 82 kobiet i 31 mężczyzn), co stanowi 94,17% wszyst-
SEN
kich chorych z zaburzeniami psychicznymi oraz 61,75%
całej badanej grupy. U pozostałych 7 pacjentów zaburzenia psychiczne były jedynie dodatkowym czynnikiem, a główna przyczyna zaburzeń snu była inna.
Bezsenność somatogenna
A. Częstość zaburzeń somatycznych u pacjentów leczonych w poradni zaburzeń snu
Różne schorzenia ogólne stwierdzono u 73 chorych
(39,89%), w tym u 54 kobiet (średnia wieku: 55,72 ±
± 13,37 roku) i 19 mężczyzn (wyższa niż u kobiet
średnia wieku: 61,47 ± 15,45 roku). Do najczęstszych
rozpoznań u pacjentów objętych opieką poradni należały: nadciśnienie tętnicze (18 chorych) i zaburzenia funkcji tarczycy (15 chorych). W tabeli 3 przedstawiono ogólne kategorie stwierdzanych rozpoznań
somatycznych oraz liczbę pacjentów zakwalifikowanych do poszczególnych grup.
B. Schorzenia ogólne jako przyczyna bezsenności somatogennej
Na podstawie badania lekarskiego oraz badań dodatkowych i wywiadu stwierdzono, że u części chorych
zaburzenia somatyczne są główną przyczyną zabu-
Tabela 2. Rodzaje zaburzeń psychicznych, rozpoznanych u pacjentów leczonych w poradni zaburzeń snu
Zaburzenia psychiczne
Jako podstawowa
Jako czynnik
Razem
przyczyna
(%)
towarzyszący innym
zaburzenia
bezsenności
typom bezsenności
psychiczne
26
Zaburzenia depresyjne
24
13,11
2
Zaburzenia nerwicowe i reaktywne
57
31,15
2
59
Organiczne zaburzenia psychiczne
29
15,85
3
32
Schizofrenia
1
0,55
0
1
Alkoholizm
2
1,09
0
2
113
61,75
7
120
Razem
Tabela 3. Rodzaje zaburzeń somatycznych, rozpoznanych u pacjentów leczonych w poradni zaburzeń snu
Zaburzenia somatyczne
Kardiologiczne
Nadciśnienie tętnicze
Choroba wieńcowa
Zaburzenia rytmu
Jako podstawowa
Jako czynnik
Razem
przyczyna
(%)
towarzyszący innym
zaburzenia
bezsenności
typom bezsenności
somatyczne
19
13
4
2
26
18
4
4
7
5
3,83
2,73
2
1,09
Zaburzenia funkcji tarczycy
9
4,92
Nowotwory
5
2,73
Cukrzyca
4
4
6
15
5
Choroby układu pokarmowego
2
2
Choroby neurologiczne
4
4
Inne
4
2,19
13
17
Razem
25
13,66
48
73
www.sen.viamedica.pl
55
SEN
2002, Tom 2, Nr 2
rzeń snu. Takich chorych było 25 (18 kobiet i 7 mężczyzn), co stanowi 34,27% wszystkich chorych
z zaburzeniami somatycznymi oraz 13,66% całej grupy badanej. Najczęstszą przyczyną zaburzeń snu
w omawianej grupie były choroby tarczycy (9 osób,
w tym 6 kobiet), które występowały zarówno pod postacią trwającej od wielu lat niedoczynności, jak
i nadczynności. Nadciśnienie tętnicze było główną
przyczyną zaburzeń snu u 5 chorych (3 kobiety,
2 mężczyzn).
Inne przyczyny zaburzeń snu
U 15 chorych — 8 kobiet i 7 mężczyzn (8,20% całej
badanej grupy) — stwierdzono inne niż wyżej wymienione zaburzenia snu: narkolepsję u 2 kobiet, koszmary
nocne u 3 osób, somnambulizm u 2 pacjentów oraz zaburzenia rytmów biologicznych u 8 chorych.
Współwystępowanie różnych przyczyn
zaburzeń snu
Współwystępowanie bezsenności
i uzależnienia od leków lub alkoholu
Na podstawie badania psychiatrycznego autorzy
ustalili, że uzależnienie od benzodwuazepin nie było
w ich materiale samoistną przyczyną zaburzeń snu, lecz
współistniało z wieloma innymi przyczynami i wynikało z podejmowanych prób leczenia bezsenności pierwotnej lub wtórnych zaburzeń snu w przebiegu różnych
chorób. Należy jednak podkreślić, że długotrwałe zażywanie tych leków oraz objawy odstawieniowe przy próbach przerwania ich przyjmowania znacznie modyfikowały przebieg bezsenności i komplikowały obraz kliniczny.
Długookresowe zażywanie leków uspokajających
i nasennych, trwające często wiele lat przed podjęciem
leczenia w poradni, stwierdzono u 36 osób — 28 kobiet
i 8 mężczyzn (19,67% całej grupy badanej). Najczęściej
przyjmowanymi lekami były: estazolam, lorazepam, oksazepam i klorazepat. Przeważnie pacjenci od wielu lat
przyjmowali stałą dawkę leku lub zwiększali ją nieznacznie, a część chorych (12 osób) podejmowało „na własną
rękę” kilkakrotne próby odstawienia leków. Pojawiała się
wówczas nasilona bezsenność i lęk, co skłaniało ich do
ponownego zażywania trankwilizatorów. Dość liczna
grupa chorych (n = 23) mówiła, że leki przyjmuje „sporadycznie”, okazywało się jednak, że zażywają oni lek
3–5 razy w tygodniu.
Zaburzenia snu jako wynik przewlekłego zespołu
zależności alkoholowej stwierdzono tylko u 2 pacjentów.
Grupa osób pijących sporadycznie alkohol jako „środek
nasenny” również nie była duża, ponieważ liczyła 6 osób.
Współwystępowanie przyczyn psychogennych
i chorób ogólnych
Kolejnym etapem badania była analiza współwystępowania przyczyn psychogennych i somatogennych
u chorych. Analizowano jedynie najistotniejsze zaburzenia u danego pacjenta, które były przyczyną skarg lub
najbardziej wpływały na jego stan psychiczny lub somatyczny. To uproszczenie okazało się konieczne dla większej przejrzystości prezentowanych wyników.
Wyniki analizy współwystępowania różnych chorób
somatycznych i zaburzeń psychicznych przedstawiono
w tabeli 4.
U większości pacjentów, łącznie u 146 osób (79,78%
całej grupy), oprócz zaburzeń snu występowały także
różne inne zaburzenia psychiczne i somatyczne, natomiast u 37 chorych (20,22% całej grupy) jedyną dolegliwością były zaburzenia snu, przy czym u 30 pacjentów
rozpoznano bezsenność pierwotną, a u 7 osób — zaburzenia rytmów biologicznych.
Tabela 4. Występowanie różnych zaburzeń somatycznych w poszczególnych zespołach psychopatologicznych
u pacjentów z zaburzeniami snu
Zaburzenia somatyczne
Zaburzenia psychiczne
Depresje
Nadciśnienie tętnicze
Choroba wieńcowa
1
Zaburzenia rytmu
Nerwice
Organika
5
8
5
1
2
0
Psychozy
2
1
2
1
Zaburzenia funkcji tarczycy
2
3
1
Nowotwory
0
1
1
Choroby układu pokarmowego
1
1
Bez zaburzeń
2
Cukrzyca
Choroby neurologiczne
Alkohol
8
4
2
0
2
0
Inne
2
5
3
Bez zaburzeń
19
39
13
7
0
2
37
Depresje — zaburzenia depresyjne; nerwice — zaburzenia nerwicowe i reaktywne; organika — organiczne zaburzenia psychiczne; alkohol — zespół zależności alkoholowej; psychozy — schizofrenia
56
www.sen.viamedica.pl
Janusz Jakitowicz i wsp., Przyczyny zaburzeń snu
W wyniku analizy współwystępowania różnych zaburzeń (w grupie 146 chorych) stwierdzono, że organiczne zaburzenia psychiczne współistniały najczęściej
z chorobami układu krążenia (8 chorych z nadciśnieniem
tętniczym i 2 z chorobą wieńcową). Podobnie, zaburzeniom nerwicowym towarzyszyło często nadciśnienie tętnicze (5 chorych), zaburzenia rytmu serca (2 osoby) i choroba wieńcowa (1 pacjent). Choroby tarczycy występowały łącznie z nerwicami (3 chorych), depresją (2 osoby)
i organicznymi zaburzeniami nastroju (1 pacjent).
Wpływ współwystępowania chorób somatycznych
i zaburzeń psychicznych na obraz zaburzeń snu
A. Spośród chorób somatycznych największy wpływ
na sen miało nadciśnienie tętnicze, które było bezpośrednią przyczyną zaburzeń snu u 5 chorych,
a u 13 pacjentów towarzyszyło bezsenności psychogennej.
B. Zaburzenia funkcji tarczycy były bezpośrednią przyczyną zaburzeń snu u 9 chorych, zaś modyfikowały
przebieg bezsenności psychogennej u 6 pacjentów.
C. Cukrzyca u 4 chorych modyfikowała obraz bezsenności psychogennej, przy czym u 1 osoby była przyczyną organicznych zaburzeń psychicznych.
D. Choroba wieńcowa nie była bezpośrednim powodem
zaburzeń snu żadnego chorego, jednak w przypadku
4 pacjentów wpływała na przebieg bezsenności psychogennej.
Podsumowując powyższe analizy, można stwierdzić,
że problem współwystępowania różnych chorób i ich
wpływ na zaburzenia snu występował u dużej liczby
pacjentów i w materiale autorów dotyczył 146 chorych
spośród 183 badanych (79,78%). Największy stopień
wzajemnego wpływu różnych czynników stwierdzono
u 47 chorych (25,68% całej grupy), u których zanotowano nie tylko zaburzenia snu, lecz także współistnienie
choroby somatycznej i zaburzeń psychicznych (tab. 5).
Dyskusja
Wyniki badań autorów nie różnią się znacznie od
wyników analogicznych prac innych autorów. W tym
materiale przeważały kobiety (67,21%), a średnia wieku
całej grupy wynosiła około 55 lat. Jest to zgodne z poglądem, że częstość zaburzeń snu zwiększa się z wiekiem
i zaburzenia te dotyczą częściej kobiet [6].
Należy podkreślić, że jedną z najczęstszych przyczyn
zaburzeń snu są różnego rodzaju czynniki psychologiczno-
SEN
-psychiatryczne [7, 8]. Według badań Novella i wsp. [9],
przeprowadzonych w podobnej grupie chorych
(216 pacjentów z rozpoznaniem bezsenności), u niemal
połowy badanych (46%) bezsenność była objawem zaburzeń psychicznych, a u 22% stwierdzono bezsenność
pierwotną (wg kryteriów DSM-IV). W niniejszej pracy odsetek osób z rozpoznaniem bezsenności pierwotnej był
nieco niższy i wynosił około 16%. Trzeba jednak zauważyć, że w cytowanej pracy Novella i wsp. odsetek bezsenności pierwotnej zmniejszył się znacznie po wielomiesięcznej obserwacji i analizie, której skutkiem było
stwierdzenie u części chorych (u których wcześniej rozpoznawano bezsenność pierwotną) obecności różnych
zaburzeń psychicznych. Uznano je za przynajmniej jeden z czynników prowadzących do bezsenności.
Czynniki psychologiczno-psychiatryczne były w badaniu autorów główną przyczyną bezsenności (bezsenność psychogenną rozpoznano u 62% pacjentów). Najczęściej była ona wywołana zaburzeniami nerwicowymi
i reaktywnymi. Niektórzy autorzy twierdzą, że wśród zaburzeń psychicznych najczęstszą przyczyną bezsenności są zaburzenia afektywne (depresja — 25% i dystymia
— 9%), ale przyznają, że drugim co do częstości czynnikiem są zaburzenia nerwicowe (lęk paniczny — 9%
i zaburzenia somatyzacyjne — 2%) [10].
Bezsenność wtórna do zaburzeń somatycznych występowała u około 14% pacjentów, zaburzenia snu uwarunkowane innymi przyczynami (zaburzenia rytmów biologicznych, parasomnie) stwierdzono u około 8% chorych. W tym badaniu nie było pacjentów, u których
główną przyczyną zaburzeń snu byłyby zaburzenia oddychania w czasie snu, gdyż chorych tych nie kierowano do poradni zaburzeń snu, lecz od razu do poradni
pulmonologicznej.
Głównym celem pracy autorów była analiza współwystępowania różnych przyczyn, powodujących ostatecznie zaburzenia snu. Przesłanką do podjęcia tego typu
analizy jest podejście nozologiczne (przyczynowe) do
kwestii zaburzeń snu, w odróżnieniu od podejścia fenomenologicznego (opisowego, objawowego). Wynikający
z tych dwóch kierunków model postępowania lekarskiego można scharakteryzować w skrócie w następujący
sposób:
1. Podejście fenomenologiczne — objawowe — klasyfikacja, diagnoza i leczenie opiera się nie na przyczynie zaburzeń, lecz na opisie ich obrazu klinicznego. Podejście takie bywa dość częste i na krótką metę wydaje
Tabela 5. Podsumowanie częstości zaburzeń psychicznych i somatycznych u pacjentów z zaburzeniami snu
Zaburzenia psychiczne
Bez zaburzeń psychicznych
Zaburzenia somatyczne
47 (25,68%)
26 (14,21%)
73 (39,89%)
Bez zaburzeń somatycznych
73 (39,89%)
37 (20,22%)
110 (60,11%)
Razem
120 (65,57%)
63 (34,43%)
183 (100%)
www.sen.viamedica.pl
Razem
57
SEN
2002, Tom 2, Nr 2
się skuteczne, a stosowane jest także w odniesieniu do
innych zaburzeń (np. depresji, kiedy leczy się tzw. „epizod depresyjny” bez dokładniejszego wnikania w przyczynę tych objawów).
2. Podejście nozologiczne — przyczynowe — koncentruje się na poszukiwaniu przyczyn zaburzeń snu, zakładając, że podobny obraz kliniczny może być spowodowany różnymi uwarunkowaniami somatycznymi lub
psychogennymi. Podejście to jest bliższe praktyce klinicznej i w rezultacie jest bardziej skuteczne od podejścia
fenomenologicznego, gdyż w pierwszym etapie zmierza
do usunięcia przede wszystkim przyczyny choroby, likwidując w ten sposób również jej objawy.
W niniejszej pracy próbowano zastosować analizę przyczyn zaburzeń snu. W związku z tym pojawiło się kilka
problemów, których autorzy nie mogą do końca rozwiązać
w tym opracowaniu. Jednym z nich jest rozstrzygnięcie,
które z wielu przyczyn mają znaczenie podstawowe, a które — dodatkowe, modyfikujące. Drugim problemem jest
określenie udziału poszczególnych, współistniejących czynników w kształtowaniu ostatecznego obrazu klinicznego.
Do zobrazowania stopnia trudności omawianego zagadnienia może posłużyć przykład pacjentki, u której
przewlekle występowały problemy z zaśnięciem, skrócenie snu oraz wczesne budzenie się rano, ze złym samopoczuciem w ciągu dnia. Problemy te mogły być częściowo uwarunkowane czynnikami genetycznymi (matka „całe życie źle sypiała”). Pacjentka we wczesnym
dzieciństwie, w czasie przymusowej pracy w Niemczech, pracowała nocami, co w jej ocenie doprowadzało do „rozregulowania snu”, pogłębionego później charakterem pracy zawodowej. Od wielu lat choruje na niedoczynność tarczycy (w czasie ujawnienia choroby doszło do pogorszenia jakości snu), a obecnie przewlekle
jest leczona hormonami tarczycy, co — jak zaobserwowała — powoduje zwiększone napięcie, rozdrażnienie,
labilność uczuciową oraz utrudnia zasypianie. W okresie klimakterium pojawiły się objawy depresyjne, które
wówczas ustąpiły bez leczenia, obecnie jednak od roku
utrzymuje się brak chęci do życia, spadek aktywności,
nasiliło się też budzenie się wcześnie rano, koszmarne
sny, powodujące lęk przed położeniem się spać. Sama
pacjentka uważa, że przyczyną wszystkich jej problemów jest to, że „nie sypia” od wielu lat.
Opis ten służy zobrazowaniu, jak skomplikowane są
często przyczyny zgłaszanych przez pacjentów zaburzeń
snu. Aby uprościć analizę, autorzy przyjęli zasadę określenia „podstawowego czynnika” wpływającego na sen
oraz zaburzeń współistniejących, które modyfikowały
obraz kliniczny. Stwierdzono wówczas, że wprawdzie
u wielu chorych udaje się ustalić zasadniczą przyczynę
zaburzeń snu, jednak u większości pacjentów współwystępują również inne schorzenia. Było to szczególnie istotnym problemem klinicznym u około 26% chorych, u których jednocześnie występowały zarówno choroby somatyczne, jak i zaburzenia psychiczne. Istotny klinicznie
był także dodatkowy czynnik — przewlekłe przyjmowanie benzodwuazepin.
Problem współwystępowania różnych przyczyn zaburzeń snu jest podejmowany przez nielicznych autorów [11, 12] i wymaga on jeszcze bardziej systematycznych badań. W niniejszej pracy starano się zwrócić uwagę na to, że przyczyny zaburzeń snu mają czasem bardzo
złożony charakter.
Podsumowując, można stwierdzić, że u około 26%
pacjentów z rozpoznaniem bezsenności wtórnej współwystępowały jednocześnie różne czynniki etiologiczne,
co oznacza, że zaburzenia snu u około 1/4 pacjentów są
uwarunkowane polietiologicznie. Szczególnie w tej grupie chorych podejście objawowe może okazać się niewystarczające. Konieczne jest wówczas podjęcie trudu poszukiwania przyczyn zaburzeń snu, co jest warunkiem postawienia prawidłowej diagnozy i skutecznego leczenia.
Wnioski
1. Bezsenność pierwotna występowała u około 16%
chorych, a wtórna (w przebiegu innych chorób)
— u około 76% osób. Zastosowanie podziału przyczynowego zaburzeń snu na pierwotne i wtórne okazało się przydatne w diagnostyce zaburzeń snu.
2. Zaburzenia snu u około 1/4 pacjentów są uwarunkowane polietiologicznie.
Streszczenie
Przyczyny zaburzeń snu
Wstęp. Na podstawie analizy pacjentów przyjmowanych po raz pierwszy do poradni zaburzeń snu podjęto próbę oceny
częstości współwystępowania różnych czynników etiologicznych u chorych z bezsennością, opierając się na przyczynowym
podziale zaburzeń snu.
Materiał i metody. W badaniu wzięło udział 183 chorych — 123 kobiety i 60 mężczyzn (średnia wieku: 55,25 ± 15,04 roku)
— u których przeprowadzono dokładny wywiad lekarski oraz kliniczne badanie psychiatryczne, z uwzględnieniem wyników
badań dodatkowych i konsultacji innych specjalistów. Dokonano podstawowej opisowej analizy statystycznej.
58
www.sen.viamedica.pl
Janusz Jakitowicz i wsp., Przyczyny zaburzeń snu
SEN
Wyniki. U wszystkich chorych stwierdzono zaburzenia snu, które pogrupowano w zależności od przyczyny na następujące
kategorie: bezsenność pierwotna — u 16,39% chorych, bezsenność psychogenna — u 61,75%, bezsenność uwarunkowana
chorobami somatycznymi — u 13,66% i bezsenność z innych przyczyn — u 8,20% osób.
U wielu pacjentów (25,68%) jednocześnie współistniało kilka chorób, które wpływały na obraz kliniczny zaburzeń snu.
Wnioski. Bezsenność pierwotna występowała u około 16% chorych, a wtórna (w przebiegu innych chorób) u około 76% osób.
Zastosowanie podziału przyczynowego zaburzeń snu na pierwotne i wtórne okazało się przydatne w ich diagnostyce. Zaburzenia snu u około 1/4 pacjentów uwarunkowane są polietiologicznie.
Słowa kluczowe: zaburzenia snu, etiologia
Piśmiennictwo
1. Diagnostic Classification of Sleep and Arousal. Sleep Disorders
Classification Committee. Roffwarg H.P. red. Sleep 1979; 2:
1–137.
2. American Sleep Disorders Association, Diagnostic Classification Steering Committee. The International Classification
of Sleep Disorders, revised: diagnostic and coding manual.
Rochester, Minn: American Sleep Disorders Association 1990,
rev. 1997.
3. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów
Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. Uniwersyteckie Wydawnictwo
Medyczne „Vesalius”, Kraków 1994.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. Wyd. 4. Washington DC: American
Psychiatric Association, 1994.
5. Szelenberger W. Jakitowicz J. Bezsenność — problem diagnostyczny i terapeutyczny. W: Nowicki Z., Szelenberger W. red.
Zaburzenia snu. Diagnostyka i leczenie, wybrane zagadnienia.
Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 1999, 19–31.
6. Sieradzki A., Kiejna A., Rymaszewska J. Epidemiologia zaburzeń
snu w Polsce i na świecie — przegląd piśmiennictwa. Sen 2002;
1: 33–38.
7. Badzio-Jagiełło H. Analiza przebiegu snu jako czynnik różnicujący najczęstsze zespoły psychopatologiczne u pacjentów hospitalizowanych. Sen 2002; 1: 1–14.
8. Buysee D.J, Reynolds C.F. III, Kupfer D.J. i wsp. Clinical diagnosis in 216 insomnia patients using the ICSD, DSM-IV and ICD-10
categories: a report from the APA/NIMH DSM–IV Field Trial. Sleep
1994; 17: 630–637.
9. Novell P.D, Buyesse D.J., Reynold C.F. Clinical factors contributing to the differential diagnosis of primary insomnia and insomnia related to mental disorders. Am. J. Psychiatry 1997; 154: 1412–
–1416.
10. Weissman M.M., Greenwald S., Nino-Murcia G. The morbidity
of insomnia uncomplicated by psychiatric disorders. Gen. Hosp.
Psychiatry 1997; 19: 245–250.
11. Skaer T.L., Sclar D.A., Robinson L.M. Complaints of insomnia in
the USA 1995–1998: Prevalence, psychiatric comorbidity and
pharmacologic treatment patterns. Prim. Care Psychiatry 2001;
4: 145–151.
12. Katz D.A., McHorney C.A. The relationship between insomnia
and health-related quality of life in patients with chronic illness.
Journal of Family Practice 2002; 3: 229–235.
www.sen.viamedica.pl
59