Warszawa, dn

KUPON - ZAMÓWIENIE
POZYSKANIE DANYCH TELEADRESOWYCH FIRM BIAŁORUSKICH
Firmy zainteresowane prosimy o wypełnienie i przesłanie kuponu
na nr fax.: (0-22) 828 51 01 lub e-mail: [email protected]
Informacje o firmie:
Nazwa firmy ............................................................................................................................................
Kod pocztowy .......................................miasto .......................................................................................
Ulica/nr domu............................................................................NIP:..................................................…...
Nr kierunkowy ............................ tel. ......................................fax.. .........................................................
e-mail ..................................................................http:/www ....................................................................
Branża .....................................................................................................................................................
Zakres działalności firmy..........................................................................................................………….
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Osoba do kontaktu z PBIHP....................................................................................................................
Stanowisko................................................................e-mail:....................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jesteśmy zainteresowani uzyskaniem danych teleadresowych firm białoruskich z branży: (dokładny opis):
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Zamawiamy (odpowiednie zaznaczyć):
Do 10 adresów
Powyżej 10 adresów
- 190,00 EUR (+22% VAT)*
– 25 EUR (+22% VAT) za każdy adres **
* termin realizacji od 3 do 7 dni
** termin realizacji do 14 dni
Kwotę wynikającą z niniejszego zamówienia przekażemy na konto Polsko-Białoruskiej Izby Handlowo-Przemysłowej, BRE
BANK S.A., Odział regionalny w Warszawie nr 63 1140 1010 0000 2984 7700 1001 z dopiskiem „dane teleadresowe”
Wpłaty należy dokonać w PLN wg kursu sprzedaży w NBP na dzień płatności oraz udokumentować kopią potwierdzonego
przez bank przelewu.
W związku z wejściem w życie ustawy z dnia 18.07.2002r. (DZ.U. Nr 144 poz. 1204) "O świadczeniu usług drogą elektroniczną" od dnia 10 marca 2003 r.
wypełnienie tego druku jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną od Polsko-Białoruskiej Izby HandlowoPrzemysłowej, mającej siedzibę przy ulicy Kopernika 30, 00-336 Warszawa.
...................................
data/pieczęć firmy
.......................................................................................
Imię i nazwisko osoby wypełniającej kupon