Karta Uczestnictwa w Rekolekcjach Formacji Apostolskiej

12. Opinia o uczestniku Rekolekcji Formacji Apostolskiej.
pozytywna
negatywna
Uwagi:
…………………………………………………………………………..…
……………..………………………………………………………………
...…………………………
Podpis Prowadzącego
Karta Uczestnictwa w Rekolekcjach Formacji Apostolskiej
…………………….
data
Duszpasterstwo Młodzieży
Grupy Apostolskie Ruch Apostolstwa Młodzieży
Archidiecezji Krakowskiej
ul. Wiślna 12/7
31-007 Kraków
INFORMACJE
Młodzież jadąc na rekolekcje apostolskie winna ze sobą zabrać:
legitymację szkolną
dowód wpłaty za rekolekcje – wydany w biurze duszpasterstwa
młodzieży
krzyżyk - znak przynależności do Grupy Apostolskiej - jeśli ktoś posiada,
śpiwór lub ciepły koc
miękkie pantofle, obuwie sportowe, okrycie przeciwdeszczowe
odpowiedni strój do kościoła (dziewczęta – spódnice, chłopcy – eleganckie
koszule)
Pismo Święte, modlitewnik, różaniec, śpiewnik piosenek religijnych
przybory do pisania, notatnik; mały plecak na wycieczki,
materiały rekolekcyjne m.in. na „programy wieczoru”
instrument muzyczny np. gitarę, o ile ktoś gra
UWAGA!
- Rekolekcje rozpoczynają się w dniu oznaczonym o godz. 18.00.
- Do domu rekolekcyjnego należy się zgłosić w dniu rozpoczęcia turnusu wyłącznie
po godz. 15.00. Wyjazd w dniu zakończenia rekolekcji do godz. 12.00.
- Nie można zmieniać terminu lub miejsca uczestnictwa w turnusie bez
wcześniejszego uzgodnienia.
- Osoby nie zgłoszone wcześniej nie będą przyjmowane na rekolekcje.
- W razie rezygnacji po 20 czerwca 2012 roku zwracamy połowę wpłaty!
- Wpłaty za rekolekcje można również dokonać na konto bankowe naszego
Duszpasterstwa po wcześniejszym telefonicznym uzgodnieniu turnusu:
Grupy Apostolskie - Ruch Apostolstwa Młodzieży Archidiecezji
Krakowskiej 62124014311111001016344243, Bank PEKAO S.A.
Przy zapisie należy złożyć wypełnioną kartę rekolekcyjną oraz dokonać wpłaty
lub dołączyć dowód wpłaty na konto bankowe.
poniedziałek - czwartek 10.00 – 17.00
[email protected]
piątek 10.00 – 14.00
www.grupyapostolskie.pl
telefon (12) 628-82-29
1. Imię i nazwisko uczestnika:…..........................................................
PESEL:
2. Adres zamieszkania /ul., nr domu, mieszkania, miejscowość,
kod, telefon/:
.....................................................................................................................
...................................................................................................................
email:…………………………………………………..………...
3. Parafia /pod wezwaniem/:…...........................................................
w:...............................................................................................................
4. Szkoła:……………………………………………………......
…………………..Klasa:…………………..Wiek:……………...
5. Wybieram Rekolekcje Formacji Apostolskiej /wpisać stopień
lub rodzaj rekolekcji specjalistycznych, miejsce, datę/:
.......................................................................................................................................
6. Informacja rodziców o zdrowiu dziecka oraz zgoda na wyjazd na rekolekcje.1
a) Oświadczam, że na czas Rekolekcji Formacji Apostolskiej zlecam opiekę nad
moim dzieckiem wychowawcom skierowanym przez Duszpasterstwo Młodzieży.
Równocześnie oświadczam, że zgadzam się na jego wyjazd na Rekolekcje.
Informuję, że dziecko może przebywać w zmienionych warunkach klimatycznych.
Zasady zapisu i rezygnacji z rekolekcji są mi znane.
7. Informacja Ośrodka Zdrowia o szczepieniach. Wszystkie szczepienia ochronne
/podać rok/:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
b) Uwagi o stanie zdrowia 2
uczelnie/alergie (na co?)
TAK NIE
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
padaczka
TAK NIE
choroba lokomocyjna
TAK NIE
astma
TAK NIE
ADHD
TAK NIE
cukrzyca
TAK NIE
autyzm
TAK NIE
inne choroby przewlekłe lub zaburzenia:....................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Czy dziecko przyjmuje jakieś stałe leki? Jeśli tak to jakie i w jakich dawkach?
Specjalne zalecenia lekarzy:...........................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
c) Podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu właściwej opieki nad dzieckiem na rekolekcjach. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych do celów Duszpasterstwa Młodzieży.
d) Oświadczam, że na własną odpowiedzialność wyposażam dziecko w
wartościowe przedmioty (telefon, aparat itp.) na czas trwania turnusu.
………………………..
Miejscowość, data
1
2
Dotyczy osób niepełnoletnich
Proszę zakreślić występujące u dziecka choroby
………………………..
Podpis Rodziców
...................................................
Miejscowość, data
...........................................................................
Pieczęć Ośrodka Zdrowia i podpis pielęgniarki
8. Narodowy Fundusz Zdrowia /należy podać nazwę/ .................................................
Numer kodowy lekarza rodzinnego.....................................................................................
9. Formacja w Parafii.
Informuję, że...............................................................................................................
brał(a)/nie brał(a)3 udział w spotkaniach formacyjnych w parafii Grupy
Apostolskiej, lub innej (jakiej?):………………………………………...…
……………………………………………………………………………..
Pieczęć Parafii
Podpis Duszpasterza
10. 4 Wpłata: .................. zł
11. Duszpasterstwo Młodzieży kieruje Cię na Rekolekcje Formacji
Apostolskiej stopnia:.................................................................................................
w:…...……………………………..w terminie:…...……………………….
……………
Data
3
4
………………
Podpis
niepotrzebne skreślić
wypełnia Duszpasterstwo
Pieczęć Duszpasterstwa Młodzieży