Deklaracja uczestnictwa Uczestniczka_MED

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
N r ID uc zes t ni c zk i proj ek t u
(nadaje DARR S.A.)
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Wykwalifikowane kadry medyczne Dolnego Śląska”
Program Operacyjny Kapitał Ludzki
Priorytet VIII
Regionalne kadry gospodarki
Działanie 8.1
Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Poddziałanie 8.1.1. Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw
Nr projektu
POKL.08.01.01-02-277/12
Tytuł projektu
Wykwalifikowane kadry medyczne Dolnego Śląska
Dane uczestniczek projektu z terenu woj. dolnośląskiego - pracowników mikro/małych/średnich
firm z branży ochrony zdrowia, mających jednostkę organizacyjną w woj. dolnośląskim
Prosimy o wypełnienie deklaracji czytelnie, drukowanymi literami
Część I
Imię
Nazwisko
kobieta
Płeć
Dane
uczestniczki
PESEL
Nazwa firmy/pracodawcy
Wykształcenie
brak
ponadgimnazjalne
podstawowe
gimnazjalne
pomaturalne
wyższe
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Obszar
Dane
kontaktowe
obszar miejski
obszar wiejski
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej
(e-mail)
Miejsce zatrudnienia
(nazwa i adres firmy)
Dane
dodatkowe
Wielkość przedsiębiorstwa
(definicje dot. wielkości
przedsiębiorstwa znajdują się w
„Regulaminie udziału w projekcie”)
mikroprzedsiębiorstwo
Rodzaj przyznanego wsparcia
szkolenia
Fakt bycia osobą niepełnosprawną
Status w firmie
(definicje znajdują się
w „Regulaminie udziału
w projekcie”)
małe przedsiębiorstwo
średnie przedsiębiorstwo
TAK
NIE
pracownik
osoba samozatrudniona
właścicielka/współwłaścicielka mikro lub małej firmy
Część II
Proszę odpowiedzieć na poniżej zadane pytanie poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi
Czy uczestniczyła Pani w następujących szkoleniach stanowiących ofertę projektu:
1. Jak rozmawiać, żeby pomóc – warsztaty komunikacji z pacjentem i jego rodziną
2.
Trening motywacyjny, budowanie poczucia wartości osób w starszym wieku
3.
Zasady opieki nad podopiecznymi w starszym wieku, z zaburzeniami procesów
poznawczych i otępieniem
Trening relaksacyjny
4.
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
1
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
5.
Muzykoterapia jako forma rehabilitacji w chorobach neurologicznych
6.
Rehabilitacja pacjentów z zaburzeniami języka, mowy i głosu w przebiegu
uszkodzenia układu nerwowego
7.
Profilaktyka i rehabilitacja zaburzeń głosu – emisja głosu
8.
Kinezjologia edukacyjna
9.
Kurs kinesiology taping
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
10. Warsztaty i terapia funkcjonalna pacjentów po uszkodzeniu ośrodkowego układu
nerwowego
Czy na swoim obecnym stanowisku pracy odczuwa Pani posiadanie luki kompetencyjnej
(niewystarczających umiejętności), którą może Pani uzupełnić poprzez udział w projekcie:
TAK
NIE
Część III
Oświadczam, że:
1. Jestem zainteresowana zwiększeniem poziomu przeszkolenia poprzez udział w szkoleniach:
2.
3.
4.
Jak rozmawiać, żeby pomóc – warsztaty komunikacji z pacjentem i jego rodziną
Trening motywacyjny, budowanie poczucia wartości osób w starszym wieku
Zasady opieki nad podopiecznymi w starszym wieku, z zaburzeniami procesów poznawczych i otępieniem
Trening relaksacyjny
Muzykoterapia jako forma rehabilitacji w chorobach neurologicznych
Rehabilitacja pacjentów z zaburzeniami języka, mowy i głosu w przebiegu uszkodzenia układu nerwowego
Profilaktyka i rehabilitacja zaburzeń głosu – emisja głosu
Kinezjologia edukacyjna
Kurs kinesiology taping
Warsztaty i terapia funkcjonalna pacjentów po uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego
Preferuję udział w szkoleniach organizowanych:
w dni robocze (od poniedziałku do piątku)
w weekendy
Zapoznałam się z Regulaminem udziału w projekcie i zobowiązuje się go stosować.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych (stosowne oświadczenie stanowi zał. nr 1
do niniejszej deklaracji), utrwalanie mojego wizerunku na zdjęciach, publikowanie zdjęć na stronie internetowej
projektu, w materiałach promujących projekt do celów związanych z realizacją projektu.
Uprzedzona o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia
lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
………………… ……………………………………..
Data
Podpis osoby zgłaszającej się
do udziału w Projekcie (pracownik)
………………………
Pieczątka firmy
…………………………….………..
Pieczęć i podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania firmy
2
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
załącznik nr 1 do Deklaracji Uczestnictwa w Projekcie
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Wykwalifikowane kadry medyczne Dolnego Śląska” oświadczam, że
przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926
Warszawa.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt
2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101
poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Wykwalifikowane kadry medyczne Dolnego Śląska”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej
II Stopnia)/Instytucji Pośredniczącej – Dolnośląskiemu Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Wałbrzychu, ul.
Ogrodowa 5b, beneficjentowi realizującemu projekt – Dolnośląskiej Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. w
Szczawnie – Zdroju, ul. Szczawieńska 2. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom
badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, instytucji wdrażającej (Instytucji
Pośredniczącej II stopnia)/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL
oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub instytucji
wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia)/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
*
……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
*
W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
3