ZN-1/A(1) ZN-1/A

Wyczyść formularz
Załącznik nr 3 do uchwały nr XV/117/15 Rady Miejskiej
w Bełchatowie z dnia 26.11.2015 r.
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
ZN-1/A
DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH
1. Nr załącznika
A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA
2. Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. deklaracji DN-1
2. informacji IN- 1
B. DANE PODATNIKA
3. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1) osoba fizyczna
4. Nazwa pełna ** / Nazwisko ***
3) jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej
2) osoba prawna
(niepotrzebne skreślić)
6. Identyfikator podatkowy NIP/PESEL*
5. Nazwa skrócona **/ Pierwsze imię, drugie imię ***
(niepotrzebne skreślić)
(niepotrzebne skreślić)
C. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA ( Należy wykazać wszystkie przedmioty opodatkowania, które zostały zgłoszone w deklaracji/informacji, do której niniejszy załącznik został dołączony)
C. 1 WYKAZ BUDYNKÓW, GRUNTÓW I LOKALI
Kody tytułów władania: 1-Własność; 2-Współwłasność; 3-Posiadanie samoistne; 4-Użytkowanie wieczyste; 5-Trwały zarząd; 6-Najem/Dzierżawa; 7-Użyczenie; 8-Użytkowanie; 9-Bez tytułu prawnego
Lp.
Położenie przedmiotów opodatkowania
(ulica, nr)
Forma
władania
(Kody tytułów
władania)
Numer księgi
wieczystej
Obręb
Arkusz
Numer geodezyjny
działki
Numer porządkowy
i ewidencyjny
(geodezyjny) budynku
Numer
lokalu
Powierzchnia gruntu
w m2
oraz symbol użytku
Powierzchnia użytkowa
budynku (lub jego części)
w m2 oraz funkcja budynku
Powierzchnia
użytkowa lokalu
w m2 oraz funkcja
lokalu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
OGÓŁEM: POWIERZCHNIA (w m2)
W razie większej liczby przedmiotów opodatkowania załączyć odrębny wykaz według ustalonego wzoru.
ZN-1/A
(1)
1/2
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
C.2. WYKAZ BUDOWLI
Lp.
Położenie przedmiotów
opodatkowania
(ulica, nr)
1
2
Obręb
Numer
geodezyjny
działki
3
4
Numer inwentarzowy
budowli
(jeżeli jest nadany)
5
Nazwa budowli
6
Wartość w zł
(wartość określona na podstawie art. 4
ust. 1 pkt 3 i ust. 3-6 ustawy
o podatkach i opłatach lokalnych)
7
1.
2..
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
RAZEM (w pełnych zł)
W razie większej liczby budowli załączyć odrębny wykaz według ustalonego wzoru.
* Należy wpisać odpowiednio:
1) numer PESEL - w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług;
2) NIP - w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.
** dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną
*** dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną
Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
ZN-1/A
2/2
__ __ ____
..................................................................................................................
Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika