wieś miasto do 5 tys. miesz- kańców miasto powyżej 5 tys

Dyrektor Liceum Ogólnokształcącego
im. Bogusława X w Białogardzie
Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do klasy pierwszej Liceum Ogólnokształcącego
im. Bogusława X w Białogardzie w roku szkolnym 2012/2013.
DANE OSOBOWE:
NAZWISKO:
IMIĘ (IMIONA):
DATA URODZENIA:
MIEJSCE URODZENIA:
NUMER PESEL:
INFORMACJE O RODZICACH (PRAWNYCH OPIEKUNACH):
MATKA (PRAWNA OPIEKUNKA)
OJCIEC (PRAWNY OPIEKUN)
NAZWISKO:
NAZWISKO:
IMIĘ:
IMIĘ:
TELEFON:
TELEFON:
ADRES DO KORESPONDENCJI:
ULICA:
NUMER DOMU I MIESZKANIA:
MIEJSCOWOŚĆ:
-
KOD POCZTOWY:
POCZTA:
GMINA:
POWIAT:
NUMER KONTAKTOWY:
miasto do 5 tys. mieszkańców
wieś
miasto powyżej 5 tys.
mieszkańców
PROSZĘ O PRZYJĘCIE MNIE DO KLASY (WSTAW CYFRY 1-2 W OKIENKO WYBORU):
NAZWA KLASY
PRZEDMIOTY punktowane przy rekrutacji
Psychologiczno-pedagogiczna
j. polski, historia, WOS, j. obcy
Humanistyczno – prawna
j. polski, historia, WOS j .obcy
Biologiczno – chemiczna
j. polski, biologia, chemia, fizyka
Ekonomiczno-politechniczna
j. polski, geografia, matematyka, informatyka
Językowo-artystyczna
j. polski, biologia, j. obcy muzyka/plastyka*
*- brana pod uwagę będzie ocena najkorzystniejsza dla ucznia.
WYBIERAM NASTĘPUJĄCE JĘZYKI OBCE (MUSZĄ BYĆ RÓŻNE):
PIERWSZY JĘZYK
DRUGI JĘZYK
J. ANGIELSKI (KONTYNUACJA)
J. ANGIELSKI (OD PODSTAW)
J. NIEMIECKI (KONTYNUACJA)
J. NIEMIECKI (OD PODSTAW)
J. FRANCUSKI (OD PODSTAW Z P. DO MATURY)
J. FRANCUSKI (OD PODSTAW)
My niżej podpisani, wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych naszego dziecka w celu prowadzenia dokumentacji przebiegu nauczania przez Liceum oraz na potrzeby procesu rekrutacji do Liceum Ogólnokształcącego im. Bogusława
X w Białogardzie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 nr 133, poz. 883).
...............................................
(podpis rodziców lub opiekunów)
...........................................
(podpis kandydata)