skierowanie dla GS - Sanatorium Uzdrowiskowe Watra
Transkrypt
skierowanie dla GS - Sanatorium Uzdrowiskowe Watra
HUSOP „SCh” w Warszawie Oddział w Krynicy-Zdroju NIP: 525 238 99 51 REGON 140913628-00063 33-380 Krynica-Zdrój, ul Piękna 19 tel. 18 471 56 27; 471 20 47 tel./fax. 18 477 70 56 www.watra.krynica.com.pl www.krynica.pl e-mail: [email protected] Konto: PKO BP S.A. O/NOWY SĄCZ 26 1020 3453 0000 8602 0231 1132 Formularz zgłoszeniowy na turnus rehabilitacyjno-leczniczy dla osób kierowanych przez Gminne Spółdzielnie będące członkami Handlowo-Usługowej Spółdzielni Osób Prawnych „SCh” 1. Dane Spółdzielni kierującej uczestnika na 14-dniowy turnus rehabilitacyjno-leczniczy ……………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………... 2. Dane uczestnika turnusu Nazwisko i Imię Adres Termin turnusu Pobyt zawiera: NOCLEG - zakwaterowanie w pokojach 1,2 osobowych z łazienką WYŻYWIENIE - śniadanie, obiad, kolacja ( diety według wskazań lekarza Sanatorium ) 3 ZABIEGI DZIENNIE - wykonywane we własnej bazie zabiegowej od poniedziałku do soboty, oprócz świąt ustawowo wolnych od pracy 2 zabiegi zgodnie ze zleceniem lekarza Sanatorium gimnastyka ogólnousprawniająca Dodatkowe zabiegi lecznicze – odpłatnie według cennika OPIEKA LEKARSKO - PIELĘGNIARSKA SPACER PO KRYNICY Z PRZEWODNIKIEM WIECZOREK TANECZNY Wyjeżdżając na leczenie należy ze sobą zabrać: Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia (według załączenia) Wyniki badań dodatkowych bądź konsultacji specjalistycznych, które z ustaleniem leczenia rehabilitacyjnego Dowód tożsamości Stale przyjmowane leki na cały okres pobytu mogą mieć związek 3. Dane do wystawienia faktury VAT: ……………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………... …………………………….. data …………………………...……………….. podpis osoby kierującej