Data śmierci godzina minut Data wydania zwłok
Transkrypt
Data śmierci godzina minut Data wydania zwłok
Załącznik nr 2 do Umowy nr ................................. Zamojski Szpital Niepubliczny Spółka z o.o. ul. Peowiaków 1, 22-400 Zamość Karta skierowania zwłok do chłodni Załącznik do procedury „Postępowanie ze zwłokami osób zmarłych w oddziałach szpitalnych” Część A Imię i nazwisko osoby zmarłej............................................................................................................ PESEL lub................................................................................... Data śmierci Dzień miesiąc minut nazwa ,seria i nr dokumentu tożsamości godzina rok godzina................. skierowania zwłok osoby zmarłej do chłodni Czytelny podpis pielęgniarki wypełniającej kartę............................................................................................................................ pieczątka i podpis Data przyjęcia zwłok do chłodni : Dzień Godzina przyjęcia zwłok do chłodni : miesiąc godzina rok minuta Czytelny podpis osoby przyjmującej zwłoki do chłodni ..................................................................................................... -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Część B ( wypełnia pracownik chłodni) Protokół odbioru zwłok z chłodni Data wydania zwłok , Dzień miesiąc rok godzina minuta Czytelny podpis osoby wydającej zwłoki ....................................................................................... Czytelny podpis osoby upoważnionej do odbioru zwłok .............................................................................................................................. Strona 1 z 1