Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA PODMIOTU EKONOMII SPOŁECZNEJ
do projektu „OWES WAŁCZ”
1
Nazwa instytucji
2
NIP
3
REGON
4
NR KRS
5
Polska Klasyfikacja Działalności
(PKD)
6
Data zarejestrowania
7
Wielkośd instytucji
8
Adres siedziby
9
Województwo/ Powiat
10
Telefon kontaktowy
11
Adres poczty elektronicznej




mikroprzedsiębiorstwo ( od 2 do 9 pracowników)
małe przedsiębiorstwo ( od 10 do 49 pracowników)
średnie przedsiębiorstwo ( od 50 do 249 pracowników)
duże przedsiębiorstwo (powyżej 249 pracowników)
(e-mail)
12
Osoba do kontaktu
(telefon, e-mail)
13
Obszar
14
Podmiot Ekonomii Społecznej
 miejski (teren położony w granicach administracyjnych
miasta)
 wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi
miast)
 spółdzielnia socjalna
 spółdzielnia pracy
 organizacja pozarządowa
 organizacja pożytku publicznego
 zakład aktywności zawodowej
 klub integracji społecznej
 centrum integracji społecznej
 warsztaty terapii zajęciowej
Człowiek - najlepsza inwestycja
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
 spółdzielnia inwalidów i niewidomych
 inne ………………………………………………………………………..
15
Liczba osób zatrudnionych:
16
Liczba osób współpracujących:
17
Proszę podad 3 główne źródła
finansowania podmiotu

18
Czy podmiot prowadzi odpłatną
działalnośd pożytku publicznego?
 Tak
 Nie
19
Czy podmiot prowadzi
działalnośd gospodarczą?
 Nie
21
Wykaz osób (zgłaszanych na
szkolenia, doradztwo i usługi
specjalistyczne
 Tak (proszę dołączyd
bilans, rachunek zysków i
strat, informację
dodatkową z ostatnich 3
lat)
Imię i nazwisko:
(stronę 3 i 4 niniejszego
formularza należy wypełnid
oddzielnie dla każdej zgłaszanej
osoby)
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Data i podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania organizacji:
Do formularza należy załączyd:
1. Statut organizacji;
2. Formularz testu pomocy publicznej (załącznik nr 4 do regulaminu).
Człowiek - najlepsza inwestycja
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DLA OSÓB WYZNACZONYCH Z PODMIOTU EKONOMII SPOŁECZNEJ
do projektu „OWES WAŁCZ”
1
Imię
2
Nazwisko
3
PESEL






brak
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne(średnie lub zasadnicze zawodowe)
pomaturalne (wyższe niż średnie, ale nie wyższe)
wyższe
4
Wykształcenie
5
Opieka nad dziedmi do lat 7 lub opieka
nad osobą zależną
 tak
 nie
6
Niepełnosprawnośd
 tak
 nie
7
Miejsce zamieszkania (ulica, nr
domu/lokalu, kod pocztowy,
miejscowośd)
8
Powiat
9
Obszar
10
Telefon stacjonarny
11
Telefon komórkowy
12
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
13
Zatrudniony w
 miejski (teren położony w granicach administracyjnych miasta)
 wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast)





mikroprzedsiębiorstwie (od 2 do 9 pracowników)
małym przedsiębiorstwie (od 10 do 49 pracowników)
średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników)
dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników)
administracji publicznej (administracji rządowej, samorządowej i ich
jednostkach organizacyjnych)
 organizacji pozarządowej
 Inne ……………………………………………………………………….
Człowiek - najlepsza inwestycja
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Ja niżej podpisany potwierdzam prawdziwośd podanych przeze mnie danych zawartych w niniejszej Deklaracji, jak również
w innych dokumentach dotyczących Projektu.
Jednocześnie jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z przepisów z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za
oświadczanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, w związku z art. 75 § 2 Kodeksu Postępowania Administracyjnego i
oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikacyjne pozwalające na udział w projekcie i zapoznałem/am się z Regulaminem
OWES i przyjmuję jego warunki bez zastrzeżeo.
Data i podpis osoby zgłaszanej
Człowiek - najlepsza inwestycja
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
1. Deklaruję uczestnictwo w projekcie „OWES WAŁCZ” realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Poddziałanie 7.2.2.
2. Zobowiązuję się do:
 Przeprowadzenia diagnozy potrzeb, z udziałem doradcy OWES, mającej na celu opracowanie indywidualnej
ścieżki wsparcia w ramach OWES
 Regularnego uczestnictwa w zajęciach szkoleniowych, doradczych zgodnie z wyznaczoną ścieżką wsparcia
 Wypełniania ankiet niezbędnych w procesie monitorowania projektu
 Udziału w badaniu ewaluacyjnym w trakcie i po zakooczeniu realizacji projektu.
3. Zostałam/em poinformowany, że przysługują mi:
 bezpłatne szkolenia i bezpłatne materiały szkoleniowe;
 bezpłatne doradztwo;
 catering na szkoleniach;
 bezpłatne usługi: księgowe, prawne, biznesowe.
………………………………………………
…………………………………………………..
Miejsce, data
podpis uczestnika projektu
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu „OWES WAŁCZ” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólna 2/4, 00-926
Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust.2 pkt 2
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „OWES
WAŁCZ”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Wojewódzkiemu Urzędowi
Pracy w Szczecinie, ul. A. Mickiewicza 41, 70-383 Szczecin, Beneficjentowi realizującemu projekt – Gminie
Miejskiej Wałcz w partnerstwie z Fundacją Nauka dla Środowiska i Paostwową Wyższą Szkołą Zawodową oraz
podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostad
udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji
Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom
realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL.
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……………………………………………………
…………………………………………………..
Miejsce, data
podpis uczestnika projektu
Człowiek - najlepsza inwestycja