URSYN CAR Autoryzowany Dealer Ford www.ursyncar.pl Formularz

URSYN CAR
Autoryzowany Dealer Ford
ul. Romera 14, 02-784 Warszawa; tel. (22) 644 75 75
ul. Żeromskiego 36, 05-500 Piaseczno; tel. (22) 73 55 900
www.ursyncar.pl
Formularz o wydanie Karty Stałego Klienta
Dane Klienta
Proszę zakreślić właściwe:
Właściciel
Użytkownik
Imię i Nazwisko lub
Nazwa Firmy
Imię i Nazwisko
(wypełnić w przypadku firmy)
Dane teleadresowe:
Miejscowość
…………………………………………………….……………..……….
Kod / ulica / nr i mieszkania
…………………………………………………………………………….
Nr telefonu stacjonarny
…………………………………………………………...……………….
Nr telefonu komórkowy
…………………………………………………………………………….
Adres e-mail
…………………………………………………………………………….
Dane Samochodu
(numer VIN)
Model
Nr
rejestracyjny
Ostatni dzień
Data
trwania bieżącej
kolejnego
polisy
badania
ubezpieczeniowej
technicznego
Data lub daty dokonania transakcji serwisowych lub zakupu części lub akcesoriów:
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Firmy Ursyn Car z siedzibą w Warszawie 02784 ul. Romera 14 i Ford Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie 02-677 ul. Taśmowa 7 w celu promocji produktów i usług
oferowanych przez Dealera. Administratorem bazy danych są w/w podmioty. Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu i poprawienia
dotyczących Pani/Pana danych osobowych. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne
……………………………………..
Podpis klienta