(nazwisko ucznia) (pierwsze imię) (drugie imię)

KARTA INFORMACYJNA KANDYDATA
1. Dane dziecka
(nazwisko ucznia)
(pierwsze imię)
(drugie imię)
2. Uczeń uczęszczał do Miejskiej Szkoły Podstawowej nr……… w………………
3. Kontynuacja języka obcego po szkole podstawowej:
 język angielski
 język niemiecki
4. Dziecko będzie uczestniczyło w lekcjach:
 religii
lub
 etyki
5. Dziecko będzie uczęszczało do :
 klasy sportowej chłopców – piłka nożna
 klasy sportowej dziewcząt- piłka koszykowa dziewcząt
 klasy ogólnej
6. Wybór zajęć dodatkowych w klasie ogólnej:
 zajęcia dodatkowe z języków obcych (język angielski i język niemiecki)
 zajęcia dodatkowe z matematyki i przedmiotów przyrodniczych
 zajęcia dodatkowe z przedmiotów humanistycznych
7. Dotychczasowe osiągnięcia ucznia (nazwa i rok):…………………………………
………………………………………………………………………………………….
8. Czy dziecko ma problemy zdrowotne:
 tak
 nie
Jeżeli tak, to jakie:……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
9. Załączam opinię lub orzeczenie poradni psychologiczno- pedagogicznej:
 tak
 nie
Miejskie Gimnazjum nr 4 w Piekarach Śląskich
Oświadczam, że:


wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe,
niezwłocznie powiadomię szkołę o zmianie danych zawartych w karcie
informacyjnej.
Wyrażam zgodę na:


przetwarzanie danych osobowych przez Miejskie Gimnazjum nr 4 w Piekarach
Śląskich dla celów związanych z rekrutacją do szkoły zgodnie z Ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U.
z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami),
wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w celach promocyjnych Miejskiego
Gimnazjum nr 4.
…………………………………
………………………………………
(data)
(czytelny podpis ojca/ opiekuna prawnego)
…………………………………
……………………………………….
(data)
(czytelny podpis matki/ opiekunki prawnej)
Miejskie Gimnazjum nr 4 w Piekarach Śląskich