Będąc świadomym/a odpowiedzialności za podanie

Projekt „Zielone światło! ” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
R‐U/02 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI Imię, nazwisko Adres zamieszkania Tytuł projektu Zielone światło! Nr projektu WND‐POKL.07.04.00‐32‐019/13 Będąc świadomym/a odpowiedzialności za podanie nieprawidłowych danych i/lub złożenie nieprawdziwego oświadczenia i/lub zatajenie prawdy oświadczam, że w chwili dokonania zgłoszenia udziału w projekcie1: † TAK
† NIE
† TAK
† NIE
† TAK
† TAK
† TAK
† NIE
† NIE
† NIE
† TAK
† NIE
1
Nie jestem zatrudniony/zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także na podstawie umów prawa cywilnego. Jestem zarejestrowany/a w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna bądź jestem osobą nieaktywną zawodowo, tj. pozostającą bez zatrudnienia, nie zarejestrowaną w Urzędzie Pracy wyrażającą chęć podjęcia zatrudnienia Wyrażam zdolność i chęć podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy. Nie jestem poza wiekiem tj. poniżej 15 roku życia oraz powyżej 60 roku życia (kobiety) i 64 roku życia (mężczyźni). Nie podlegam innemu ubezpieczeniu społecznemu i nie mam ustalonego prawa do emerytury lub renty albo też nie mam ustalonego prawa do świadczeń z ubezpieczeń społecznych. Nie jestem rolnikiem ubezpieczonym lub domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS (w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników.) Proszę zakreślić odpowiednie kwadratowe pola znakiem „X”.
Strona 1 z 3
Projekt „Zielone światło! ” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
† TAK
† NIE
† TAK
† NIE
† TAK
† NIE
† TAK
† NIE
† TAK
† NIE
† TAK
† TAK
† NIE
† NIE
† TAK
† NIE
† TAK
† NIE
† TAK
† NIE
Nie prowadzę działalności gospodarczej. Jestem osobą niepełnosprawną w sposób znaczny (osoba z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej i wymagającą, w celu pełnienia ról społecznych, stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji. ‐
Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997r.o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych) Jestem osobą niepełnosprawną w sposób umiarkowany ( osoba z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej lub wymagającą czasowej albo częściowej pomocy innych osób w celu pełnienia ról społecznych. ‐ Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997r.o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych) Jestem osobą niepełnosprawną w sposób lekki (osoba o naruszonej sprawności organizmu,
powodującej w sposób istotny obniżenie zdolności do wykonywania pracy, w porównaniu do zdolności, jaką wykazuje osoba o podobnych kwalifikacjach zawodowych z pełną sprawnością psychiczną i fizyczną, lub mająca ograniczenia w pełnieniu ról społecznych dające się kompensować przy pomocy wyposażenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze lub środki techniczne. ‐ Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997r.o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych)
Zamieszkuję jedną z gmin województwa zachodniopomorskiego: Barwice, miasto Barwice, Białogard, miasto Białogard, Grzmiąca, Szczecinek, Tychowo. Nie jestem uczniem/słuchaczem szkół dziennych ani studentem studiów dziennych. Wyrażam chęć udziału w projekcie Zielone światło! , realizowanym przez Consultor Sp. z o.o. w Lublinie, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007‐
2013, realizowanego w ramach Priorytetu VII – Promocja integracji społecznej, Działania 7.4. – Niepełnosprawni na rynku pracy, współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku (zdjęcia, nagrania filmowe) w celach dokumentacyjnych. Jednocześnie jestem świadom/a, że wszelkie dobra płynące z komercyjnego wykorzystania mojego wizerunku nie będą miały miejsca, a dostępu do nich nie będą miały osoby trzecie. (zgodnie z ustawą o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dn. 04.02.1994r., Dz.U. Nr 24, poz. 83, z późn. zm.) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zawartych w dokumentacji z indywidualnych zajęć doradczych i psychologicznych. Jednocześnie jestem świadom/a, że wszelkie pozyskane informacje będą przechowywane z wysoką starannością i poszanowaniem wszelkich standardów etyki, wyłączając z dostępu do nich osoby trzecie. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Strona 2 z 3
Projekt „Zielone światło! ” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
† TAK
† TAK
† TAK
† NIE
† NIE
† NIE
† TAK
† NIE
† TAK
† NIE
Zostałem/am poinformowany/a o tym, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Deklaruję swój systematyczny udział (w minimalnym 80% wymiarze) we wszystkich formach wsparcia przewidzianych w projekcie. Zobowiązuję się do udzielania informacji na temat moich losów zawodowych w trakcie trwania szkolenia oraz po upływie 6 miesięcy od zakończenia udziału w projekcie. Dane te będą wykorzystywane do sporządzania sprawozdań, monitoringu i ewaluacji oceny rzeczywistych procesów zachodzących na rynku pracy w województwie zachodniopomorskim oraz oceny efektywności prowadzonego wsparcia. Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Consultor Sp. z o.o. (Realizatora Projektu) o zmianach pojawiających się w moich danych osobowych, statusie na rynku pracy, miejscu zamieszkiwania, oraz wszelkich zmianach mających wpływ na powyższe oświadczenie i kwalifikowalność do projektu Zielone światło!. Jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. …………………………………………………………… …………………………………………………………… (Miejscowość, data) (Czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki) Strona 3 z 3