ZGODA NA SAMODZIELNE WYJŚCIE DZIECKA

ZGODA NA SAMODZIELNE WYJŚCIE DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO ŚWIETLICY SZKOŁY
PODSTAWOWEJ NR 10 W GDYNI – zezwolenie stałe
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko dziecka)
ucznia klasy ………… i wyjście ze świetlicy szkolnej w podanych dniach tygodnia i godzinach:
dzień
poniedziałek
wtorek
środa
czwartek
piątek
godzina
Oświadczam, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za samodzielny powrót
dziecka do domu.
………………………………….
(miejscowość i data)
……………………………………………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)