Pisz, dnia ……………………… OŚWIADCZENIE Oświadczam, ze ja i

pieczątka Poradni
Pisz, dnia ………………………
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, ze ja i moje dziecko zostaliśmy poinformowani o celu i przebiegu badań
diagnostycznych prowadzonych w tutejszej Poradni.
Jednocześnie oświadczam, iż moje dziecko nie było badane psychologicznie w okresie
ostatniego roku.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na ich przeprowadzenie *
…...……………………………….…………........……….
(czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna / pełnoletniego ucznia)
Pisz, dnia ………………………
WNIOSEK
O
WYDANIE
OPINII
1. Po zapoznaniu się z wynikami przeprowadzonych badań psychologicznych, pedagogicznych,
logopedycznych (niepotrzebne skreślić)
wnoszę o wydanie opinii
dotyczącej mojego syna/ mojej córki/ mnie (niepotrzebne skreślić)
……………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, data urodzenia)
…………………………………………………………………………………………………….
(szkoła/placówka, klasa)
UZASADNIENIE
WNIOSKU
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
2. Zobowiązuję się do przeprowadzenia zaleconych badań lekarskich i bezzwłocznego
poinformowania o ich wynikach zespół badający. Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że
w przypadku nie dostarczenia wyników w/w konsultacji, nie będzie możliwe wydanie opinii.
3. Wyraża m zgod ę/ n i e w yrażam zgod y na przesłanie kopii opinii do szkoły/placówki, do
której uczęszcza moje dziecko.
…………………………………………………….
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna/pełnoletniego ucznia)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, moich i mojego dziecka, w zakresie niezbędnym do
wydania opinii (zgodnie z Ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883).
…………………………………………………….
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna/pełnoletniego ucznia)
* niepotrzebne skreślić