LIST INTENCYJNY

LIST INTENCYJNY
ZGŁOSZENIE INWESTORA
ZAINTERESOWANEGO PROWADZENIEM
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ NA TERENACH INWESTYCYJNYCH
GMINY MIASTO DZIAŁDOWO
1. Dane przedsiębiorcy:
Nazwa……………………………………………………………………………………………
Forma prowadzonej działalności (właściwe zaznaczyć):
 osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej
 osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
 spółka cywilna
 spółka jawna
 spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
 spółka akcyjna
 inna (jaka?).........................................................................................................................................
NIP………………………………………………………………………………………………………..
REGON………………………………………………………………………………………….
Adres…………………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………………..
Telefon…………………………………………………………………………………………..
Osoba do kontaktów…………………………………………………………………………….
2. Opis planowanego przedsięwzięcia
Klasyfikacja planowanej działalności gospodarczej wg PKWiU (PKD). Krótki opis
przedsięwzięcia gospodarczego planowanego do uruchomienia.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
3. Lokalizacja przedsięwzięcia:
Adres…………………………………………………………………………………………….
Nr działki………………………………………………………………………………………...
4. Forma przejęcie nieruchomości (proszę zaznaczyć):
 zakup
 inna
Jaka?............................................................................................................................................................
 inwestor posiada prawo do dysponowania nieruchomością
5. Planowanie wydatki inwestycyjne
Wartość planowanych
nakładów
( w tys. PLN )
Wyszczególnienie
UWAGI
6. Przewidywane zatrudnienie
Wyszczególnienie
20…..
Etap I
Zatrudnienie w latach
lub
Zatrudnienie w etapach
7. Harmonogram realizacji inwestycji
Data rozpoczęcia inwestycji
Etapy inwestycji przewidywane
terminy ich realizacji
Planowana data zakończenia
inwestycji
20.....
Etap II
20....
Etap III
20.....
Etap IV
20…..
Etap V
8. Własny opis firmy (rok założenia, dotychczasowa działalność)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Data
Podpis i pieczątka Inwestora lub osoby uprawnionej
do jego reprezentowania