oświadczenie o stanie cywilnym i zobowiązaniach
Transkrypt
oświadczenie o stanie cywilnym i zobowiązaniach
………………………………….. (imię i nazwisko) ……………………………, miejscowość ……………… data …………………………………. (adres zamieszkania) Nr PESEL …………………………. OŚWIADCZENIE I. Oświadczam, Ŝe nie korzystam*/korzystam* z kredytu w innym Banku/ z kredytu na Firmę*, nie występuję*/ występuję* jako poręczyciel kredytu: 1. ............................... ................................. .......................... ................................... (nazwa banku) (aktualne zadłuŜenie w PLN) (wysokość raty w PLN) (termin spłaty kredytu) 2. ................................... ....................................... .................................. ................................... (nazwa banku) (aktualne zadłuŜenie w PLN) (wysokość raty w PLN) (termin spłaty kredytu) 3. ................................... ....................................... .................................. ................................... (nazwa banku) (aktualne zadłuŜenie w PLN) (wysokość raty w PLN) (termin spłaty kredytu) 4. ................................... ....................................... .................................. ................................... (nazwa banku) (aktualne zadłuŜenie w PLN) (wysokość raty w PLN) (termin spłaty kredytu) Jednocześnie oświadczam, Ŝe kredyt spłacany jest terminowo*/ nieterminowo* Inne zobowiązania (np. alimenty, renty): .................................................................................................. II. Oświadczam, Ŝe pozostaję*/nie ...................................................., nr pozostaję* PESEL w …….................... związku małŜeńskim zamieszkałym(łą) __-___ z Panem(ią) …………………….., …………………………………… oraz pozostaję*/nie pozostaję* w stanie małŜeńskiej wspólności ustawowej. Oświadczam, Ŝe na moim utrzymaniu pozostaje …...... dzieci oraz inne osoby .......... Łączna liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (wraz z osobą składającą oświadczenie) ………. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z tytułu art. 297 Kodeksu Karnego (DZ. U. nr. 88 poz. 553 z 1997r. z późn. zm.) oświadczam, Ŝe wszystkie podane wyŜej przeze mnie dane są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie * niepotrzebne skreślić