ZGODA NA NAGRANIE SESJI I ODSŁUCHANIE JEJ PRZEZ

ZGODA NA NAGRANIE SESJI
I ODSŁUCHANIE JEJ PRZEZ SUPERWIZORA
Wyrażam zgodę na nagranie mojej rozmowy z Panią/Panem …………………… oraz
zaprezentowanie nagrania dla celów szkoleniowych w Centrum Terapii
Poznawczo-Behawioralnej.
Pan/Pani …………………… jest w trakcie czteroletniego szkolenia w psychoterapii
poznawczo-behawioralnej i praca Pana/ Pani …………………………… jest poddawana
superwizji w Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej.
Pan/Pani …………………………… zobowiązuje się podjąć środki zabezpieczające zbiór
danych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity Dz. U. z
2002 r., Nr 101, poz. 926) o ochronie danych osobowych.
Zgoda na nagranie może być wycofana. W takiej sytuacji Pani/Pan …………………
jest zobowiązana/y w mojej obecności lub komisji w tym celu powołanej,
zniszczyć nagranie mojej rozmowy i przekazać protokół zniszczenia nagrania.
Zgodę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla
każdej ze Stron.
Data i czytelny podpis:
………………………………………