upoważnienie do wypłaty odszkodowania

…............................................................
!…............................................................
!…...........................................................
!
Gorzów Wielkopolski, dnia ......................
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
(kod pocztowy i miejscowość)
!!!
!!
UPOWAŻNIENIE DO WYPŁATY ODSZKODOWANIA
!
!
W związku ze szkodą nr …........................................ z dnia …....................,
!
dotyczącą pojazdu marki …..............................., nr rej.....................…......, upoważniam:
!
PUH „ARTWAS”
Artur i Katarzyna Wasilkowscy Spółka Cywilna
ul. Kołobrzeska 73
66-400 Gorzów Wielkopolski
tel/fax 95-731 42 67
!
konto bankowe nr
36 1240 3549 1111 0000 4431 7142
do odbioru należności odszkodowania.
!
!
!
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wypłata odszkodowania nastąpi po
ustaleniu odpowiedzialności Towarzystwa Ubezpieczeniowego.
!
W przypadku braku potwierdzenia odpowiedzialności Towarzystwa
Ubezpieczeniowego zobowiązuję się do całkowitego pokrycia kosztów naprawy pojazdu.
!
!
Zostałem poinformowany/a, że za wszelkie wady i usterki wynikające z wadliwie
wykonanej naprawy ponosi odpowiedzialność w/w zakład naprawczy.
!
!
!
…........................................................
!
!
Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie dowodu osobistego serii …......................,
!
nr …..................., wydanego przez …..............................................., dnia …...............................
!
!
!
(podpis właściciela pojazdu lub osoby upoważnionej)
…........................................................
(potwierdzenie autentyczności podpisu)