oświadczenie

Warszawa, dnia: .......................................
...............................................................
Imię i nazwisko rodzica / prawnego opiekuna
.....................................................
tel. do domu
.....................................................
tel. komórkowy
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ....................................................................
w wyjazdach organizowanych przez Zespół Szkół nr 125 w Warszawie, w tym szkoleniowych
obozach narciarskich.
W sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia dziecka wyrażam zgodę na jego leczenie
ambulatoryjne lub ewentualną hospitalizację oraz upoważniam wychowawcę lub opiekuna
z ramienia szkoły do udzielania i uzyskiwania informacji o stanie zdrowia dziecka.
Oświadczam, że znane są mi następujące przeciwwskazania zdrowotne do uprawiania
sportu amatorskiego przez córkę / syna:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
................................................
podpis rodzica / prawnego opiekuna