Załącznik nr 6 do SIWZ - projekt umowy - bip

„Współfinansowane przez Unię Europejską”
Załącznik nr 1
Nr rekrutacji …………../2016
Formularz Zgłoszeniowy
W dniu ………………………..…… zgłaszam chęć uczestnictwa w Programie Erasmus +,
Projekt stażu zawodowego w Irlandii pt.: „Mobilność i wysokie kwalifikacje zawodowe
przepustką do lepszej przyszłości „
1. Dane osobowe:
Nazwisko
Imię/imiona
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Nr i seria dowodu
osobistego lub paszportu
PESEL
2a. Adres zamieszkania:
Województwo
Ulica
Kod pocztowy
Telefon stacjonarny ucznia
Miejscowość
Telefon komórkowy ucznia
2b. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
Województwo
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
(poczta)
3. Dane rodziców/opiekunów prawnych
Ojciec:
Numer
domu
Adres e-mail ucznia
Numer
domu
Matka:
Imię i nazwisko rodziców/ prawnych
opiekunów
Telefon kontaktowy
Nazwa szkoły
Klasa
Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Rzemieniu
Zawód
Wychowawca
Potwierdzenie odbywania Podpis dyrektora szkoły:
nauki w ZSCKR w
Rzemieniu:
Pieczątka szkoły:
Proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.
Program ERASMUS+
„Mobilność i wysokie kwalifikacje zawodowe przepustką do lepszej przyszłości”
Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Rzemieniu im. Wł. Szafera
39-322 Rzemień 243 tel. +48177748130, www.zsckr.rzemien.eu, [email protected]
1
„Współfinansowane przez Unię Europejską”
OŚWIADCZENIE UCZNIA

Zobowiązuję się do terminowego i rzetelnego wykonywania wszystkich zobowiązań wynikających
z uczestnictwa w zagranicznym stażu Programu Erasmus+ oraz aktywnej i systematycznej pracy
podczas realizacji projektu.

Oświadczam, iż podane w formularzu informacje są zgodne z prawdą.

Deklaruję chęć uczestnictwa w Projekcie, wyrażając tym samym chęć uczestnictwa w kursie
językowo-kulturowym i dwutygodniowych praktykach zagranicznych.

Potwierdzam zgodność ze stanem faktycznym danych zawartych w Formularzu zgłoszeniowym
i wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych dla potrzeb
rekrutacji przez pracowników Zespołu Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Rzemieniu,
pracujących przy realizacji projektu „Mobilność i wysokie kwalifikacje zawodowe przepustka do
lepszej przyszłości” zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami)

Zapoznałam/em się z Regulaminem Rekrutacji Uczestników Projektu oraz pozostałymi
regulaminami.
………………………………......................................................
(Data i czytelny podpis ucznia)
Program ERASMUS+
„Mobilność i wysokie kwalifikacje zawodowe przepustką do lepszej przyszłości”
Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Rzemieniu im. Wł. Szafera
39-322 Rzemień 243 tel. +48177748130, www.zsckr.rzemien.eu, [email protected]
2
„Współfinansowane przez Unię Europejską”
OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Potwierdzam znajomość organizacji zagranicznych staży i wyrażam zgodę na uczestnictwo
mojego syna / córki w zagranicznej praktyce Programu Erasmus +

W razie nieuzasadnionej rezygnacji z projektu w trakcie praktyk zobowiązuję się do pokrycia
związanych z tym kosztów.

Oświadczam, iż podane w formularzu informacje są zgodne z prawdą.

Zapoznałam/em się z Regulaminem Rekrutacji Uczestników Projektu oraz pozostałymi
regulaminami.

Potwierdzam zgodność ze stanem faktycznym danych zawartych w Formularzu zgłoszeniowym
i wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych dla potrzeb
rekrutacji przez pracowników Zespołu Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Rzemieniu,
pracujących przy realizacji projektu „Mobilność i wysokie kwalifikacje zawodowe przepustka do
lepszej przyszłości” zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami)

W przypadku zakwalifikowania się mojej córki/mojego syna do udziału w Projekcie, wyrażam
zgodę na samodzielny dojazd do miejsca praktyk i powrót do miejsca zakwaterowania mojej
córki/mojego syna oraz jej/ jego przebywania w miejscu odbywania praktyk bez obecności
opiekuna ze strony ZSCKR w Rzemieniu

W przypadku zakwalifikowania się mojej córki/mojego syna do udziału w Projekcie, wyrażam
zgodę na samodzielne poruszanie się mojej córki/mojego syna w miejscach publicznych podczas
pobytu na praktykach zagranicznych,

Zaświadczam , że nie ma przeciwskazań medycznych na odbycie praktyk zagranicznych mojego
dziecka, w przypadku choroby przewlekłej i konieczności zażywania lekarstw dostarczę informacje
ze wskazaniami lekarskimi
………………………………...................................................
(Data i czytelne podpisy rodziców / prawnych opiekunów)
Program ERASMUS+
„Mobilność i wysokie kwalifikacje zawodowe przepustką do lepszej przyszłości”
Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Rzemieniu im. Wł. Szafera
39-322 Rzemień 243 tel. +48177748130, www.zsckr.rzemien.eu, [email protected]
3
„Współfinansowane przez Unię Europejską”
DOKUMENTY ZAŁĄCZONE DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO :
1. Legitymacja szkolna (kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem).
2. Dowód osobisty lub paszport (kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem), ewentualnie
kserokopia złożonego wniosku o paszport, dowód.
3. Informacja o konieczności zażywania leków – obowiązek dostarczenia w przypadku
zakwalifikowania się do wyjazdu
4. Formularz zawierający informacje o wynikach pierwszego etapu rekrutacji w skali punktowej
(max 20 punktów) z uwzględnieniem wszystkich kryteriów (między innymi ocena z zachowania,
ilość godzin nieusprawiedliwionych, ocena z języka angielskiego oraz średnia ocen z
przedmiotów zawodowych uzyskanych na I semestr w roku szkolnym 2016/2017.)
5. Formularz zawierający ostateczne wyniki po drugim etapie rekrutacji( 20 pkt – kl. III, 30 pkt –
kl. II), na podstawie testu obejmującego treści zrealizowane na zajęciach przygotowawczych,
frekwencji, prezentacji lub form plastycznych wykonanych w oparciu o zajęcia kulturowe, w
przypadku klas II dodatkowo uwzględniona zostanie klasyfikacja na koniec roku szkolnego.
Program ERASMUS+
„Mobilność i wysokie kwalifikacje zawodowe przepustką do lepszej przyszłości”
Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Rzemieniu im. Wł. Szafera
39-322 Rzemień 243 tel. +48177748130, www.zsckr.rzemien.eu, [email protected]
4